Содержание статьи:
- Распространенность
- Причины возникновения
- Факторы риска
- Патогенез
- Классификация заболевания
- Симптомы хиатальной грыжи
- Осложнения
- Диагностика
- Лечение
- Прогноз
- Профилактика
Грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, хиатальной грыжей) называют состояние, когда нижняя часть пищевода, которая располагается в животе, перемещается в полость груди вместе с участком желудка.
Рассмотрим, чем опасны ГПОД, как проявляются, как определить грыжу.
Распространенность
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — одно из самых частых заболеваний в гастроэнтерологии, которое поражает 5% взрослого населения. У половины заболевших нет клинических симптомов Источник:
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Клинические рекомендации. 2024. 52 с..
В России ежегодно выполняют более 4 500 операций по коррекции ГПОД, из которых 85,9% проводят лапароскопическим доступом.
Причины возникновения
ГПОД может быть врожденной и приобретенной.
Причина врожденной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — укороченный пищевод. Эту аномалию также называют «грудным желудком». Так как пищевод слишком короткий, он не достает до полости живота. В итоге пищевод целиком находится в полости груди и «тянет» за собой желудок.
Приобретенная ГПОД — следствие мышечной атрофии и опущения диафрагмы. Это может быть связано с врожденными особенностями — слабостью соединительнотканных структур. По этой причине у людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы часто обнаруживают другие проблемы со здоровьем: грыжи других локализаций, геморрой, варикоз, плоскостопие.
Редкие причины, из-за чего появляется грыжа:
- травмы живота;
- перенесенные операции;
- продольное рубцевание пищевода в результате длительного течения эзофагита — воспаления, при котором он укорачивается.
Также предполагают, что часть случаев ГПОД, выявленных во взрослом возрасте, на самом деле имеют врожденные причины и становятся следствием короткого пищевода Источник:
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Татарчук П.А., Касаева Г.Р. StudNet. 2021. №1. с. 1-18.
Факторы риска
Факторы, которые повышают вероятность грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
- пожилой возраст;
- низкая физическая активность и слабое развитие мышц;
- эмфизема (избыточная воздушность) легких, которая обычно становится следствием бронхиальной астмы.
ГПОД чаще обнаруживают у людей с ожирением. Причиной патологии может быть как набор веса, так и слишком быстрое похудение.
Патогенез
Грудную и брюшную полости человека разделяет тонкая мышца — диафрагма. В ней есть отверстия, одно из которых называется пищеводным (через него проходит пищевод). Из-за атрофии мышц это отверстие расширяется. В результате органы, которые должны находиться ниже диафрагмы, располагаются выше нее — постоянно или эпизодически.
После расширения отверстия основной фактор, который способствует выталкиванию органов выше, — повышенное внутрибрюшное давление.
Еще одной причиной смещения органов становится патологическая моторика желудка и пищевода, связанная с интенсивным раздражением блуждающего нерва. Его стимуляция наблюдается при многих заболеваниях пищеварительной системы, которые сопровождаются абдоминальным болевым синдромом.
Основным проявлением ГПОД становится постоянная изжога. Она связана с забросом желудочного содержимого в пищевод. Такой рефлюкс становится возможным, потому что угол Гисса (между стенкой пищевода и дном — верхней частью желудка) расширяется, а клапан Губарева (складка слизистой в области пищеводно-желудочного перехода) сглаживается.
Несмотря на то, что содержимое желудка постоянно забрасывается в пищевод, количество соляной кислоты существенно отличается у разных пациентов. При более высокой кислотопродуцирующей функции желудка симптомы выражены сильнее, а у людей с пониженной кислотопродуцирующей функцией, например, из-за атрофического гастрита, у ГПОД бессимптомное течение.
На риск появления симптомов и осложнений влияют особенности иннервации пищевода, которые определяют его способность к самоочищению, а также устойчивость слизистой оболочки к повреждениям.
Классификация заболевания
Наиболее распространенная в России — анатомо-рентгенологическая классификация. Она выделяет три варианта ГПОД:
- Скользящая. Особенность этой разновидности грыжи пищевода — свободное прохождение органов через дефект. Такое движение происходит, когда человек меняет положение тела.
- Параэзофагеальная грыжа. Ее диагностируют, когда только часть желудка выпячивается в полость груди, но при этом брюшная часть пищевода и кардия (мышечный сфинктер между пищеводом и желудком) остаются в правильной позиции. В результате дно желудка размещается параэзофагеально (рядом с пищеводом).
- Смешанная. Сочетание двух перечисленных выше вариантов.
Скользящую ГПОД делят на такие виды:
- пищеводная — смещается только пищевод;
- кардиофундальная — происходит смещение кардии и верхней части желудка;
- субтотальная желудочная — почти весь желудок располагается в груди;
- тотальная желудочная — желудок смещается целиком.
Тотальная и субтотальная ГПОД относятся к грыжам гигантского размера.
Параэзофагеальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы делят на такие типы:
- фундальная — в грудь выходит дно желудка;
- антральная — смещается антральная (нижняя) часть желудка;
- кишечная (толсто- и тонкокишечная);
- комбинированная;
- сальниковая.
Анатомическая классификация, которую используют в Западной Европе и США, предполагает деление ГПОД на четыре типа:
- I тип. Выше диафрагмы поднимается только пищевод и кардия. Соответствует аксиальной грыже.
- II тип. Соответствует параэзофагеальной грыже пищеводного отверстия.
- III тип. Соответствует смешанной грыже.
- IV тип. Смешанная грыжа со смещением других органов, в числе которых могут быть кишечник, селезенка, поджелудочная железа.
По рентгенологическим признакам ГПОД делится на три степени тяжести:
- I степень. Выше диафрагмы поднимается только брюшная часть пищевода. При этом кардия находится вровень с диафрагмой, а желудок — в брюшной полости, хотя он поднят и прижат к диафрагме.
- II степень. Смещается пищевод с кардией, а часть желудка располагается в отверстии диафрагмы.
- III степень. По меньшей мере часть желудка располагается в груди.
Степень грыжи влияет как на симптомы заболевания, так и на выбор метода лечения Источник:
Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Оспанов О.Б., Асабаев А.Ш., Хасенов Р.Е., Волчкова И.С., Ровгалиев Б.С., Тансыкбаева М.У. J Clin Med Kaz. 2011. №3,4. с. 212-213.
Симптомы хиатальной грыжи
Возможные признаки ГПОД:
- постоянная изжога (чувство жжения за грудиной);
- боль в верхней части живота;
- срыгивание без тошноты;
- приступы кашля;
- першение в горле.
Редкие симптомы (косвенные признаки):
При ГПОД боли нередко носят атипичный характер, так как существенно варьируют по локализации и часто отдают в другие анатомические зоны. Боль может локализоваться за грудиной, в шее, лопатке, плече, левом подреберье. В редких случаях болят оба подреберья, поясница.
Факторы, которые усиливают боль:
- пища (боль возникает через полчаса-час после еды);
- положение лежа;
- физическая нагрузка;
- наклоны туловища;
- эмоциональное напряжение.
Если в числе симптомов появляется затрудненное глотание, с высокой вероятностью это говорит о развитии осложнений хиатальной грыжи.
При гигантских грыжах желудок может развернуться на 180 градусов, что приводит к нарушению его эвакуаторной функции. В этом случае затруднен переход пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку, поэтому пациенты страдают от тяжести в животе, раннего насыщения, появляется отрыжка тухлым, возможна рвота с кровью после еды Источник:
Диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Абдулхакова Д.А., Абдулхаков Р.А. ПМ. 2022. №2. с. 57-62.
Любые симптомы при врожденной форме ГПОД выражены сильнее, чем при приобретенной, а риск осложнений болезни выше.
Осложнения
Осложнениями грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть:
- Рефлюкс-эзофагит. Воспалительный процесс в пищеводе, обусловленный постоянным забросом кислого содержимого желудка с химическим повреждением стенки органа. Часто сопровождается появлением эрозий — поверхностных дефектов слизистой.
- Пептическая язва пищевода. Глубокий дефект в слизистой оболочке, который вызывает боль, может привести к кровотечению, а заживает всегда с образованием рубца.
- Рубцовый стеноз пищевода. Сужение, которое образуется вследствие появления рубцов после заживления язв. При рубцовом стенозе у человека возникают трудности с глотанием.
- Укорочение пищевода. Результат образования продольных рубцов на фоне длительного течения эзофагита. При укорочении пищевода степень тяжести грыжи пищеводного отверстия диафрагмы повышается.
- Кровотечение. Может быть острым или хроническим. Обычно это осложнение пептической язвы, которая находится в области крупного кровеносного сосуда.
- Анемия. Следствие постоянных (длительно сохраняющихся) кровотечений или однократного профузного.
- Желудочно-пищеводный пролапс. Происходит выпячивание слизистой желудка в пищевод.
- Инвагинация пищевода. Состояние, когда одна часть пищевода вставляется в другую, как телескопическая трубка.
- Перфорация пищевода. У пациента появляется сквозное отверстие в стенке пищевода вследствие образования слишком глубокой язвы. Требует неотложной хирургической операции.
- Ущемленная грыжа. Наблюдается только при параэзофагеальных грыжах. Приводит к нарушению кровообращения в ущемленных тканях с возможным развитием некротических процессов. Это состояние тоже требует экстренной операции.
При некоторых острых осложнениях необходимо хирургическое лечение в самые короткие сроки. В противном случае может начаться гнойное бактериальное воспаление со значительным ухудшением прогноза выживаемости Источник:
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Татарчук П.А., Касаева Г.Р. StudNet. 2021. №1. с. 1-18.
Диагностика
Для установления диагноза используют инструментальные исследования. Клинические методы и лабораторная диагностика существенной роли не играют.
Три наиболее информативных метода постановки и уточнения диагноза:
- Рентгеноскопия с барием. Пациент выпивает контрастную жидкость, после чего проводится рентгенологическое исследование в реальном времени. Рентгеноскопия с барием помогает оценить моторику пищевода, определить тип и степень тяжести патологии Источник:
Рентгенологические наблюдения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Абдулхакова Д.А., Абдулхаков Р.А. Вестник СурГУ. Медицина. 2023. №1. с. 24-28. - Компьютерная томография. Требуется только в сложных случаях: для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, а также при гигантских грыжах и для выявления осложнений.
- Эзофагогастродуоденоскопия. Нужна всем больным, у которых подозревают грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и при установленном диагнозе. Во время исследования выявляют эндоскопические признаки повреждения пищевода, исключают онкологию. Также эзофагогастродуоденоскопия помогает обнаружить пищевод Барретта — предраковое заболевание, когда типичный эпителий слизистой пищевода замещается атипичным. В ходе исследования определяют степень недостаточности кардии по признакам эндоскопического исследования.
Диагностика хиатальных грыж требует комплексного подхода для выбора оптимального лечения Источник:
Диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Абдулхакова Д.А., Абдулхаков Р.А. ПМ. 2022. №2. с. 57-62.
Лечение
Большинству пациентов с симптомами потребуется хирургическое вмешательство: консервативные методы не могут устранить хиатальную грыжу. Согласно актуальным клиническим рекомендациям, почти всем людям с установленным диагнозом ГПОД рекомендуют операцию. Исключение — бессимптомные или контролируемые препаратами грыжи I типа.
Для консервативной терапии применяют ингибиторы протонной помпы, которые блокируют желудочную секрецию.
Хирургическое лечение хиатальной грыжи обычно проводят лапароскопическим методом. В ходе операции врач вправляет органы, закрывает дефект диафрагмы (возможно с применением сетки), а также проводит антирефлюксный этап операции: оборачивает часть желудка вокруг пищевода Источник:
Технологии лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Мусабаев Н.Х., Имантаева Г.М., Камзина З.К., Камбаров Ф.Т., Абдулхамитова Ж.Б., Абдиев Ш.Г., Абишева А.К., Ибрагимов А.Р., Кайыржанова С.А. Вестник КазНМУ. 2018. №1. с. 245-247.
Прогноз
Прогноз для бессимптомных пациентов благоприятный. Обычно грыжа у них не увеличивается, симптомы не появятся: многие люди живут всю жизнь с ГПОД, не подозревая о ее существовании.
При симптомных грыжах, особенно II–IV типов, прогноз неблагоприятный. Грыжа будет постепенно увеличиваться, может вызвать осложнения. Поэтому большинству пациентов рекомендуют лечение в плановом порядке, чтобы затем не пришлось делать более сложную и небезопасную экстренную операцию в случае развития осложнений.
После хирургического лечения 90% пациентов успешно избавляются от всех симптомов, им больше не нужна медикаментозная терапия. Частота рецидивов грыж небольшая: многое зависит как от особенностей самой ГПОД, так и от успешности выполненной операции. Большинство рецидивов бессимптомные. При появлении симптомов можно сделать повторную операцию, но ее эффективность ниже: около 70%.
Профилактика
Уменьшить риск формирования грыжи помогают следующие меры:
- высокая физическая активность и занятия спортом для укрепления скелетных мышц;
- адекватное лечение при бронхиальной астме;
- недопущение чрезмерного увеличения массы тела;
- грамотное похудение (если масса тела увеличилась, худеть нужно постепенно, а не резко).
Если грыжа уже появилась, она будет быстрее прогрессировать при повышенном внутрибрюшном давлении. Поэтому пациентам с бессимптомными или малосимптомными грыжами для профилактики их увеличения стоит избегать тяжелых физических нагрузок, своевременно лечить запоры и хронический кашель, отказаться от курения Источник:
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Татарчук П.А., Касаева Г.Р. StudNet. 2021. №1. с. 1-18.
Источники:
- Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Клинические рекомендации. 2024. 52 с.
- Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Татарчук П.А., Касаева Г.Р. StudNet. 2021. №1. с. 1-18
- Диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Абдулхакова Д.А., Абдулхаков Р.А. ПМ. 2022. №2. с. 57-62
- Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Оспанов О.Б., Асабаев А.Ш., Хасенов Р.Е., Волчкова И.С., Ровгалиев Б.С., Тансыкбаева М.У. J Clin Med Kaz. 2011. №3,4. с. 212-213
- Рентгенологические наблюдения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Абдулхакова Д.А., Абдулхаков Р.А. Вестник СурГУ. Медицина. 2023. №1. с. 24-28
- Технологии лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Мусабаев Н.Х., Имантаева Г.М., Камзина З.К., Камбаров Ф.Т., Абдулхамитова Ж.Б., Абдиев Ш.Г., Абишева А.К., Ибрагимов А.Р., Кайыржанова С.А. Вестник КазНМУ. 2018. №1. с. 245-247
22
