Содержание статьи:
- Причины и факторы риска
- Патогенез
- Клиническая картина
- Осложнения и последствия
- Диагностика
- Методы лечения
- Прогноз и профилактика
Что такое криптококковый менингит?
Криптококковый менингит — клиническая форма криптококкоза, инфекционной болезни, вызванной грибками Cryptococcus
neoformans. Дрожжевые грибки воздушно-капельным путем попадают в организм, распространяются по всем органам, в
том числе проникают в головной мозг Источник:
Криптококкоз в гематологической практике. Ходунова Е.Е., Фролова И.Н.,
Паровичникова Е.Н., Кравченко С.К., Галстян Г.М., Костина И.Э., Михайлова Е.А., Грачева А.Н., Клясова
Г.А. Терапевтический архив. 2013. №11. с.41-46. Развивается воспаление оболочек мозга —
менингит. Заболевание протекает тяжело, нередко приводит к летальному исходу, у выздоровевших пациентов остаются
пожизненные неврологические нарушения.
Причины и факторы риска
Основная причина криптококкового менингита — инфицирование оболочек головного мозга дрожжевыми грибками Cryptococcus neoformans. Резервуар грибков в природе — почва, загрязненная пометом голубей, перегноем от овощей и фруктов. Человек заражается преимущественно воздушно-капельным путем, реже через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Заражение от птиц, животных или других людей не установлено.
Криптококкоз — оппортунистическая инфекция. У здоровых людей с нормальным иммунитетом попадание грибков в организм не приводит к развитию болезни. Но у людей с различными иммунодефицитами система иммунитета не способна уничтожить патоген, поэтому развиваются клинические формы криптококкоза.
Факторы риска, способствующие развитию криптококкового менингита:
- ВИЧ-инфекция без проводимой антиретровирусной терапии, со снижением уровня СД4-клеток менее 500 на 1 мл крови Источник:
Инфекционное поражение центральной нервной системы как вторичное проявление ВИЧ-инфекции. Есарева Д.О. Вестник СМУС74. 2016. №4. с.30-33; - онкологические заболевания;
- ревматологические болезни, при которых человек принимает иммунодепрессанты;
- длительный прием кортикостероидов;
- отсутствие селезенки;
- декомпенсированный сахарный диабет;
- почечная и печеночная недостаточность;
- врожденный иммунодефицит.
Патогенез
Входные ворота для Cryptococcus neoformans — дыхательные пути. Проникшие в организм грибки фиксируются в легких, а затем с током крови разносятся по всем органам. Инфицирование оболочек мозга с развитием менингита — наиболее частая клиническая форма криптококкоза, его наблюдают у 90% больных. Криптококковый менингит редко бывает изолированным, часто он сочетается с пневмонией, поражением печени, почек и сердца.
Грибки, проникшие во внутренние органы, вызывают воспалительно-аллергическую реакцию. Развивается отек тканей из-за активного выделения воспалительного экссудата. Действие самих грибков, сдавление тканей отеком приводит к гибели клеток Источник:
ВИЧ-ассоциированные поражения нервной системы в патогенезе нейроСПИДа. Щиголева Е.В. Вестник СМУС74. 2017. №4. с.80-83.
Клиническая картина
Симптоматика криптококкового менингита сходна с проявлениями любого менингита, вне зависимости от причины его развития. Основные признаки поражения мозговых оболочек:
- нестерпимая головная боль;
- повышенная чувствительность к свету и звукам;
- температура тела 37,5-38 градусов, реже наблюдается лихорадка более 38 градусов;
- сонливость, заторможенность, нарушение внимания;
- судороги;
- рвота;
- при осмотре определяется ригидность затылочных мышц.
Криптококковый менингит практически всегда приводит к распространению инфекции на вещество головного мозга с развитием менингоэнцефалита. В этом случае появляется неврологическая симптоматика:
- парезы и параличи;
- нарушение температурной и тактильной чувствительности;
- зрительные и слуховые галлюцинации;
- нарушение координации движений.
Осложнения и последствия
Осложнения при криптококковом менингите возникают примерно у половины больных. Нарастающий отек мозговых оболочек, вещества мозга вызывает сдавление слухового и зрительного нервов. У пациентов развивается прогрессирующее снижение зрения и слуха, до слепоты и глухоты. Сдавление коры мозга отеком приводит к нарушению когнитивной функции. Снижение концентрации внимания, ослабление интеллекта остаются даже после выздоровления.
Диагностика
Обследованию на криптококкоз подлежат все ВИЧ-инфицированные пациенты в стадии СПИД, с уровнем СД4-клеток менее 200 на 1 мл крови, все пациенты с иммунодефицитами при появлении признаков пневмонии и менингита Источник:
Определение криптококкового антигена в комплексной диагностике криптококкового менингита у иммунокомпроментированных пациентов в Санкт-Петербурге. Игнатьева С.М. и др. Успехи медицинской микологии. 2014. с.13.. Для диагностики криптококкового менингита используют следующие анализы:
- исследование крови на антитела к Cryptococcus neoformans;
- исследование спинномозговой жидкости для определения воспалительного процесса;
- посев спинномозговой жидкости и визуальное определение Cryptococcus neoformans под микроскопом.
Для определения степени поражения головного мозга проводят компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Общая диагностика включает:
- общеклинические анализы крови и мочи;
- исследование функции иммунной системы;
- анализ на ВИЧ, вирусные гепатиты;
- анализ на онкомаркеры;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца, почек;
- рентгенографию органов грудной клетки.
Пациентам с ВИЧ-инфекцией назначают исследование иммунного статуса — уровень СД4-клеток, вирусной нагрузки. По результатам анализов пациентам показана консультация инфекциониста, иммунолога.
Методы лечения
Лечение криптококкового менингита проводят только в стационарных условиях — инфекционном или неврологическом отделении, а в тяжелых случаях и в реанимации. В качестве этиотропного лечения криптококкового менингита согласно клиническим рекомендациям используют противогрибковые препараты — амфотерицин В и флуцитозин.
Амфотерицин В повреждает мембрану грибковой клетки, из-за чего микроорганизм теряет жизнеспособность. Также препарат способствует выработке активного кислорода, который обладает противогрибковым действием. Курс лечения длительный, в среднем составляет 10 недель. Амфотерицин В дает большую эффективность при криптококковом менингите без ВИЧ-инфекции, приводит к выздоровлению более чем в 50% случаев.
Флуцитозин разрушает нуклеиновые кислоты грибков, что также приводит к их гибели. Препарат хорошо растворяется в воде и проникает во все ткани организма, что позволяет лечить им все клинические формы болезни. Однако многие штаммы грибков выработали устойчивость к флуцитозину, поэтому его рекомендуется использовать в комбинации с амфотерицином В.
Пациентам с ВИЧ-инфекцией показано назначение антиретровирусной терапии. Всем больным криптококковым менингитом проводят симптоматическое лечение:
- дезинтоксикация;
- жаропонижающие средства;
- препараты для улучшения микроциркуляции;
- мочегонные.
Для уменьшения отека мозга показаны люмбальные пункции с выведением избытка ликвора. При выраженном отеке устанавливают временный катетер в желудочки мозга, либо проводят операцию по установке вентрикуло-перитонеального шунта. В этом случае катетер проводят от желудочков мозга до брюшной полости, туда будет идти отток ликвора.
Переболевшие криптококковым менингитом находятся на диспансерном учете у невролога, иммунолога. Пациенты с ВИЧ-инфекцией должны регулярно наблюдаться в СПИД-центре, получать антиретровирусную терапию Источник:
Случай успешного лечения криптококкового менингоэнцефалита у пациента с хроническим лимфоцитарным лейкозом. Хостелиди С.Н. и др. Проблемы медицинской микологии. 2013. с.15.
Прогноз и профилактика
Прогноз при криптококковом менингите зависит от исходного состояния иммунной системы человека, возможностей медицины. В низкоразвитых странах с большим уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией смертность от криптококкового менингита достигает 40%. В высокоразвитых странах, где большинство ВИЧ-инфицированных находятся под медицинским наблюдением и получают терапию, смертность составляет 10-15%.
У каждого переболевшего криптококковым менингитом остаются те или иные последствия — нарушение слуха, зрения, когнитивной функции. Выраженность резидуальных явлений зависит от тяжести перенесенного менингита, степени поражения мозга.
Профилактика всех форм криптококкоза — своевременная коррекция иммунодефицитных состояний. Пациенты с установленными иммунодефицитами должны наблюдаться у иммунолога. Пациентам с ВИЧ-инфекцией показан постоянный прием антиретровирусной терапии. Цель ее — достижение уровня СД4-клеток выше 500, подавление вирусной нагрузки. ВИЧ-инфицированным с низким уровнем СД4-клеток нужно принимать противогрибковые препараты с профилактической целью.
Всем пациентам с иммунодефицитами следует избегать контакта с дикими птицами, землей, загрязненной голубиным или куриным пометом.
Источники:
- Криптококкоз в гематологической практике. Ходунова Е.Е., Фролова И.Н., Паровичникова Е.Н., Кравченко С.К., Галстян Г.М., Костина И.Э., Михайлова Е.А., Грачева А.Н., Клясова Г.А. Терапевтический архив. 2013. №11. с.41-46
- Инфекционное поражение центральной нервной системы как вторичное проявление ВИЧ-инфекции. Есарева Д.О. Вестник СМУС74. 2016. №4. с.30-33
- ВИЧ-ассоциированные поражения нервной системы в патогенезе нейроСПИДа. Щиголева Е.В. Вестник СМУС74. 2017. №4. с.80-83
- Определение криптококкового антигена в комплексной диагностике криптококкового менингита у иммунокомпроментированных пациентов в Санкт-Петербурге. Игнатьева С.М. и др. Успехи медицинской микологии. 2014. с.13.
- Случай успешного лечения криптококкового менингоэнцефалита у пациента с хроническим лимфоцитарным лейкозом. Хостелиди С.Н. и др. Проблемы медицинской микологии. 2013. с.15
