Содержание статьи:
- Причины возникновения
- Факторы риска
- Симптомы и признаки
- Патогенез пупочной грыжи у взрослых
- Классификация заболевания
- Возможные осложнения
- Диагностика
- Методы лечения
- Прогноз и профилактика пупочной грыжи
Ежегодно в мире выполняют около 20 млн операций по устранению пупочных грыж Umbilical Hernia. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459312/#article-30753.s10. Это состояние, при котором органы брюшной полости могут выходить за ее пределы в области пупочного кольца. Патология сопровождается выпячиванием в зоне пупка, из-за чего может появляться изжога, метеоризм, запоры, боль в животе.
В статье рассказываем, проходит ли сама грыжа пупочной области, опасна ли она, что такое ущемление и чем оно грозит, почему заболевание возникает, как его лечат.
Причина образования грыжи
Причина образования грыжи — сочетание двух факторов:
- слабость передней брюшной стенки (в том числе связанной с наследственными дефектами строения соединительной ткани);
- усиленное давление на брюшную стенку изнутри (повышение внутрибрюшного давления, которое сохраняется длительное время).
В результате влияния этих факторов постепенно образуются дефекты в слабых местах. Они не могут возникнуть внезапно, например, из-за поднятия тяжелого груза. Грыжа формируется месяцами и годами, а при продолжающемся воздействии неблагоприятных факторов она продолжает увеличиваться в размерах.
При формировании патологии через возникающие дефекты апоневроза (сухожилия в области передней брюшной стенки) возле пупка выходит содержимое брюшной полости. Как правило, это клетчатка и сальник (складка внутреннего листка брюшины). Изредка в грыжевом мешке оказывается тонкий и очень редко — толстый кишечник. Эти варианты заболевания более неблагоприятны, так как нарушают кишечную перистальтику (сокращение мускулатуры кишечника и продвижение его содержимого).
Область пупка — слабое место, поэтому здесь чаще всего появляются грыжи. В период внутриутробного развития в области пупка располагались крупные сосуды. Затем эти сосуды перестают работать, ткани зарастают, но они не такие прочные, как в других областях живота Источник:
Пупочные грыжи и грыжи белой линии живота. Столяров Е.А., Грачев Б.Д., Рогачев В.Н., Батаков Е.А. Оперативная хирургия наружных брюшн.
Факторы риска
Пупочные грыжи чаще встречаются у женщин из-за последствий беременности, родов, а также более высокой распространенности ожирения. Несмотря на это, большинство хирургических операций по поводу пупочной грыжи выполняют мужчинам.
Развитию патологии способствуют особенности анатомического строения передней брюшной стенки. У пациентов с пупочной грыжей часто нет пупочной фасции (складки брюшины), а круглая печеночная связка зачастую аномально прикреплена к нижнему краю пупочного кольца.
Другие причины возникновения заболевания — асцит (скопление жидкости в брюшной полости), хронические запоры и поднятие тяжестей, так как они повышают внутрибрюшное давление.
Факторы риска:
- возраст старше 40 лет (ослабляется соединительная ткань);
- беременность (становится причиной повышения внутрибрюшного давления);
- врожденная особенность (широкое пупочное кольцо);
- ожирение;
- аденома простаты у мужчин.
На фоне цирроза печени риск пупочной грыжи достигает 20%, а причиной появления становится асцит Umbilical Hernia. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459312/#article-30753.s10.
Симптомы и признаки
Первым признаком становится выпуклость в области пупка. Она появляется при кашле, смехе, чихании, подъеме тяжестей и в других обстоятельствах, которые сопровождаются повышением внутрибрюшного давления. Выпячивание может исчезать при надавливании рукой или сохранятся постоянно.
Обычно выпуклость:
- безболезненная;
- эластичная;
- полусферической формы;
- четко ограниченная;
- мягкая.
Другие симптомы, которые обычно встречаются реже:
- боль в животе;
- дискомфорт;
- ограничение активности;
- тошнота, рвота;
- вздутие живота.
Кишечные симптомы развиваются в случае попадания петель кишечника в грыжевой мешок, в результате которого нарушается подвижность кишечной стенки.
Патогенез пупочной грыжи у взрослых
Растяжение мускулатуры и ожирение разъединяют мышцы живота и ослабляют апоневрозы, что способствует возникновению пупочных грыж. Они появляются там, где соединительная ткань ослаблена: в местах утолщения белой линии в зоне прилегания к пупку, а также в областях, где пупочные сосуды (чаще всего пупочная вена) проходят через брюшную стенку.
Диаметр грыжевых ворот может быть узким по сравнению с размерами грыжевого мешка. В таком случае может произойти ущемление грыжи, которое приводит к нарушению кровотока в ущемленных тканях Источник:
Патогенез и лечение больных с пупочной грыжей. Мешкова Н.В. VII Всероссийская (81-й Итоговая) студенческая научная конференция "Студенческая наука и медицина XXI века: традиции, инновации и приоритеты", посвященная 90-летию СНО СамГМУ. 2013. с.156-157 .
Классификация заболевания
Грыжи бывают:
- врожденными;
- приобретенными.
Классификация по состоянию грыжевого мешка:
- вправимая грыжа — подвижная, неболезненная, ткани эластичные;
- невправимая — грыжевой мешок сращивается с брюшным покровом из-за воспалительного процесса, а со временем объем мешка начинает превышать размеры грыжевых ворот;
- ущемленная — сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах (жизнеугрожающее осложнение).
Ущемление грыжи бывает:
- эластическое — связано с сокращением тканей грыжевых ворот из-за рефлекторного спазма;
- каловое — связано с наполнением содержимого грыжевого мешка.
Часто два механизма сочетаются. Изначально наполняется содержимое мешка, а затем происходит рефлекторный спазм мышц брюшной стенки.
Виды пупочных грыж по размеру:
- малая — размер грыжевых ворот менее 1 см;
- средняя — 1–4 см;
- большая — свыше 4 см.
По степеням и стадиям пупочные грыжи не классифицируют.
Возможные осложнения
Ущемление грыжи — основная опасность заболевания, когда грыжевой мешок оказывается сдавленным в грыжевых воротах. В результате нарушается кровообращение и лимфоотток. Постепенно нарастает отек, который увеличивает ткани в объеме и усугубляет проблему. Из-за дефицита кровоснабжения повреждается слизистая оболочка, повышается ее проницаемость для микроорганизмов.
При прекращении кровоснабжения развивается инфаркт кишечника и сальника (отмирание тканей). Следующими этапами прогрессирования патологического процесса становится:
- гангрена — микробное воспаление с расплавлением тканей;
- перфорация кишечника — нарушение целостности кишечной стенки;
- кишечная непроходимость;
- перитонит — воспаление оболочки, покрывающей внутренние органы и брюшную полость.
Нелеченная ущемленная пупочная грыжа может стать причиной летального исхода.
Другие проблемы, которые могут возникать из-за пупочной грыжи:
- Невправимость. Выпячивание в области пупка становится постоянным, потому что образуются спайки. Это обстоятельство усложняет операцию и повышает риск ущемления у неоперированных пациентов.
- Кишечная непроходимость. Продвижение пищевого комка может быть нарушено, если петли кишечника попали в грыжевой мешок. Если содержимое кишечника не проходит и накапливается в мешке, развивается ущемление.
Все осложнения ведут к ущемлению. Если оно развивается, то человек должен получить помощь в течение четырех часов. В противном случае может потребоваться обширная операция с удалением фрагмента кишечника и последующим длительным восстановлением.
Диагностика
В большинстве случаев диагноз «пупочная грыжа» устанавливают без лабораторной и инструментальной диагностики. Пациента обследуют в положении лежа. Часто удается пропальпировать края дефекта и оценить его размеры. В глубине выпуклости врач может прощупать расширенное пупочное отверстие.
Специалист обязательно проверяет вправимость грыжи путем мягкого и постоянного давления. Большие пупочные грыжи часто бывают невправимыми. Таким пациентам рекомендуют лечение в самые короткие сроки из-за повышенного риска ущемления.
Показания к использованию методов медицинской визуализации:
- сохраняется подозрение на пупочную грыжу;
- данные клинического обследования неоднозначны;
- нужно отличить грыжу от другого заболевания, которое вызывает появление выпуклости в области пупка (это могут быть, например, опухоли, гранулемы, абсцессы и т. д.).
Чаще всего для подтверждения диагноза используют УЗИ. Значительно реже применяют МРТ Источник:
Пупочные грыжи и патогенетическое обоснование выбора метода их коррекции. Федосеев А.В., Муравьев С.Ю., Авдеев С.С., Газуани А.А. Анналы хирургии. 2013. №6. с.5-11.
Методы лечения
Основа лечения — хирургическое вмешательство. Его рекомендуют всем пациентам, особенно с грыжами более 1,5 см, при симптомных и невправимых.
Если человек отказывается от операции, ему разъясняют риски, связанные с ущемлением, рекомендуют ограничить подъем тяжестей и ношение бандажа. При этом важно периодически обследоваться. Если грыжа растет или появляются различные симптомы, врачи рекомендуют плановую операцию.
Почему стоит делать операцию как можно раньше:
- грыжа не будет увеличиваться;
- операция будет проще;
- лечение менее травматичное;
- снижается риск осложнений;
- упрощается и ускоряется реабилитация;
- не придется устанавливать сетку в брюшную полость;
- больше не будет риска ущемления;
- не будет ограничений для занятий спортом, физическим трудом.
По этой причине врачи обычно рекомендуют операцию всем, у кого обнаружили грыжу. Есть только два исключения из этого правила: дети до двух лет и беременные женщины. У них грыжа обычно исчезает сама по себе.
Выбор типа операции
Операция по устранению пупочной грыжи называется герниопластикой. Грыжевой мешок выделяют, возвращают обратно в брюшную полость, а дефект ушивают или помещают в брюшную полость сетку. При этом техники операций различаются в зависимости от множества факторов:
- где и как делают разрез;
- какие способы фиксации используют;
- где устанавливают сетку;
- каким способом готовят брюшную полость к размещению сетки;
- фиксируют сетку или размещают без фиксации;
- устраняют ли сопутствующие патологии, например, диастаз (расхождение) прямых мышц живота.
Герниопластика бывает:
- Натяжная — ткани натягивают и сшивают для закрытия грыжевых ворот.
- Ненатяжная — устанавливают сетчатый имплант (сетку), которая закрывает грыжевые ворота.
Натяжную пластику проводят при размере грыжевых ворот не более 2 см. Если они больше, резко повышается вероятность рецидива Источник:
Характеристика методов оперативного лечения пупочных грыж. Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Гришина Е.Е., Сибагатов Р.М. Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Гришина Е.Е., Сибагатов Р.М. Терапевт. 2023. №11. с.34-40.
Сетчатые импланты
При грыжах более 2 см выполняют ненатяжную пластику с установкой сетки. Она имеет высокую эффективность, снижает риск рецидива. Сетку могут разместить над или под апоневрозом. Ее пришивают с нахлестом от 3 до 5 см.
Накладные сетки установить проще. Такие операции менее травматичные, но проблема этого подхода — более высокий риск осложнений, значительную часть которых составляют серомы (скопление жидкости в области оперативного вмешательства). Более надежный, но технически сложный метод — размещение сетки под апоневрозом и под мышцами живота.
Сетки бывают разных типов. Их выбор зависит от клинической ситуации.
Биодеградируемую, рассасывающуюся сетку используют для уменьшения послеоперационных спаек и для проведения операции на фоне инфекционных осложнений, так как в этом случае нерассасывающиеся импланты противопоказаны. Рассасывающиеся сетки разрушаются за 1–3 месяца. Частота рецидивов при их использовании выше. Изредка используют биологическую сетку (из коллагенового матрикса человека или животных). Ее устанавливают при проведении операции у пациентов с тяжелыми инфекциями.
Оперативные доступы
Варианты операций по типу оперативного доступа:
- открытые — проводят через разрез длиной несколько сантиметров под контролем зрения;
- лапароскопические (эндоскопические) — выполняют через три коротких разреза (проводят только для установки сетки и не используют для натяжной герниопластики);
- роботические — аналог лапароскопических операций, но их выполняет робот-хирург под управлением человека.
Лапароскопические вмешательства могут немного уменьшить травматичность некоторых видов операций, но при их проведении все равно нужен один разрез достаточного размера (обычно 12 мм), чтобы ввести сетку в брюшную полость.
Риск осложнений
Любая операция потенциально несет в себе риски для здоровья. Чаще осложнения развиваются после ненатяжной пластики из-за размещения инородного тела (сетчатого импланта) в брюшной полости.
Что влияет на успех и безопасность операции:
- размер дефекта — частота осложнений повышается с каждым миллиметром дефекта апоневроза;
- заболевания печени — способны изменять функцию свертывания крови, формировать асцит, который усугубляет давление на очаг грыжевого выпячивания;
- диабет — его наличие увеличивает риск инфекционных осложнений, возможно плохое заживление тканей после операции;
- курение — ухудшает заживление тканей в послеоперационном периоде за счет способности никотина сужать сосуды и вызывать кислородное голодание;
- ожирение — сохраняет давление на грыжевые ворота, способствует рецидивам грыж.
Успешную операцию врачи могут выполнить даже пациентам с циррозом печени и скоплением жидкости в животе, но в таких условиях угроза жизни выше, как и риск рецидива грыжи.
Возможные осложнения после герниопластики с установкой импланта:
- серомы — образование полостей, заполненных серозной жидкостью;
- спайки — сращения между листками брюшины и стенками кишечника;
- гематомы — скопления крови в полости брюшины;
- ранение кишечника;
- воспалительные реакции в ответ на инородное тело;
- миграция сетки.
Некоторые осложнения требуют повторной операции.
Реабилитация
Пациента выписывают максимум через трое суток, а иногда — на следующий день после операции. Поднимать тяжести нельзя несколько недель, но приветствуется легкая физическая активность.
Чтобы свести к минимуму запоры, которые повышают внутрибрюшное давление, врач может назначить лекарственные средства для смягчения стула.
Также важно воздерживаться от плавания и погружения в воду в течение двух недель после операции.
Прогноз и профилактика пупочной грыжи
Прогноз благоприятный. Большинство грыж не увеличиваются и не ущемляются.
Около 65% пациентов с пупочной грыжей проходят хирургическое лечение. От 3 до 5% операций проводят в экстренном порядке по поводу ущемленной грыжи. Частота рецидивов после разных операций — около 20% Грыжи живота. URL: https://elib.usma.ru/bitstream/usma/1572/1/UMK_2019_012.pdf, а частота осложнений — от 2% до 19,3% Современные методы хирургического лечения пупочных грыж. URL: https://naukamolod.rzgmu.ru/uploads/art/art657_8f55ef.pdf.
Воздержание от курения и снижение индекса массы тела способны снизить риск инфекций в области хирургического вмешательства и других осложнений.
Для профилактики формирования пупочной грыжи можно принять такие меры:
- не допускать развития ожирения;
- отказаться от курения для повышения прочности соединительной ткани;
- избегать интенсивных физических нагрузок с поднятием тяжестей;
- своевременно лечить заболевания, которые сопровождаются повышением внутрибрюшного давления.
Для предотвращения ущемления пупочной грыжи живота стоит вовремя сделать операцию по ее устранению.
Обратитесь в «СМ-Клиника», чтобы получить помощь опытных специалистов. Наши хирурги работают по российским и международным клиническим рекомендациям. Они проводят малоинвазивные операции, используют современные техники вмешательств, которые обеспечивают низкий риск рецидива при минимальной вероятности осложнений.
Источники:
- Пупочные грыжи и патогенетическое обоснование выбора метода их коррекции. Федосеев А.В., Муравьев С.Ю., Авдеев С.С., Газуани А.А. Анналы хирургии. 2013. №6. с.5-11
- Патогенез и лечение больных с пупочной грыжей. Мешкова Н.В. VII Всероссийская (81-й Итоговая) студенческая научная конференция "Студенческая наука и медицина XXI века: традиции, инновации и приоритеты", посвященная 90-летию СНО СамГМУ. 2013. с.156-157
- Характеристика методов оперативного лечения пупочных грыж. Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Гришина Е.Е., Сибагатов Р.М. Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Гришина Е.Е., Сибагатов Р.М. Терапевт. 2023. №11. с.34-40
- Пупочные грыжи и грыжи белой линии живота. Столяров Е.А., Грачев Б.Д., Рогачев В.Н., Батаков Е.А. Оперативная хирургия наружных брюшных грыж. 2000. с.115-120
136
