Гангрена

Причины возникновения

Гибель живых тканей происходит из-за сильного воздействия на них различных повреждающих факторов. По природе их разделяют на пять основных групп:

• Механические. Чрезмерное сдавление тканей, например, при падении на конечности тяжелого предмета или при зажатии их в частях машины при ДТП, приводит к размозжению. Этот процесс характеризуется разрушением большого объема ткани, что приводит к нарушению функции конечности или органа.
• Термические. Разрушение живых клеток происходит при воздействии на них температуры выше 60 или ниже 15 градусов Цельсия. Скорость омертвения при этом зависит от уровня температуры и длительности воздействия.
• Химические. Отмирание тканей может происходить под влиянием кислот или щелочей. В первом случае развивается коагуляционный (сухой) некроз, во втором — колликвационный (влажный).
• Инфекционные. Гибель клеток могут вызывать некоторые бактерии: энтеробактерии, стрептококки, кишечная палочка, протей, клостридии. Возбудители инфекции могут проникать в ткани через поврежденную кожу: ссадины, царапины, раны различного происхождения. В группе риска находятся люди с сахарным диабетом, у которых нарушено кровоснабжение тканей.
• Ишемические. В эту группу входят различные факторы, которые препятствуют нормальному притоку крови к участку тела или органу. Причиной ишемии могут стать атеросклероз, тромбоз или эмболия сосудов, разрыв сосудистой стенки, сдавление артерий.

Патогенез

В основе патогенеза гангрены чаще всего лежит нарушение артериального кровообращения, которое может возникать остро или развиваться постепенно. Недостаток питания приводит к гибели клеток за счет разрушения белка. При этом строение тканей сохраняется, но они теряют жизнеспособность и перестают выполнять свою функцию. Пострадавший участок уплотняется и уменьшается в объеме, изменяет окраску на темно-коричневую или черную. Подобная форма некроза развивается при поражении тканей кислотой, высокой температурой, электрическим током. 

Второй механизм развития гангрены — омертвение тканей с последующим нагноением и распространением токсинов по всему организму. Причиной служат различные бактерии, вызывающие разрушение клеток, а также повреждение щелочью или размозжение участка тела. Клетки погибают, но не высыхают, а заполняются жидкостью. В таких условиях активно размножаются бактерии, что приводит к возникновению гнойного процесса. Бактериальные токсины и продукты распада тканей проникают в кровоток, на этом фоне развивается сепсис.

Симптомы некроза тканей

Основной признак гангрены — это гибель тканей, которая проявляется изменением окраски пострадавшего органа или участка тела, нарушением его функции, болью, а затем постепенным снижением чувствительности вплоть до полной ее потери. В зависимости от причины и механизма развития могут появляться дополнительные симптомы, особенности клинической картины.

Сухая гангрена

Причиной может быть повреждение тканей агрессивными кислотами, например, соляной или серной. В таком случае развивается коагуляционный некроз, обусловленный разрушением белковых структур клеток. Второй вариант патологии связан с хроническим прогрессирующим нарушением кровообращения, например, на фоне атеросклероза. 

При воздействии кислот человек испытывает сильную жгучую боль в пораженной части тела. Ткани быстро приобретают темно-коричневую или черную окраску, уменьшаются в объеме, становятся плотными. Сохранить пострадавший участок практически невозможно. 

В случае ишемии первыми симптомами становятся бледность и похолодание части тела, снижение чувствительности, появление сильных болей. На этом этапе экстренное лечение (восстановление кровотока) позволяет избежать дальнейшего прогрессирования и сохранить жизнеспособность тканей. Если же человек не обратился за медицинской помощью, ишемия усиливается и гангрена распространяется до того участка, где кровоснабжение нормальное. На этом месте формируется так называемый демаркационный вал. Погибшие ткани могут отторгаться самостоятельно.

Влажная гангрена

Острая форма влажной гангрены развивается при повреждении тканей щелочами. В таком случае формируется колликвационный некроз, который характеризуется расплавлением клеток с выделением большого количества жидкости. Восстановление поврежденных тканей невозможно. 

Влажная гангрена может сформироваться в результате острого нарушения кровообращения тканей, преимущественно у людей с избыточной массой тела. Первыми внешними признаками, как и в случае сухого некроза, служат похолодание и побледнение конечностей. Однако в последующем погибшие клетки не превращаются в струп, а подвергаются процессу гниения. Омертвление распространяется далеко, даже на участки с нормальным кровообращением, демаркационный вал не образуется. 

Для гнойного расплавления тканей характерны следующие клинические признаки: зловонный запах, массивный отек с образованием волдырей на коже, формирование серо-зеленой или черной мокнущей массы. Во всех случаях патологии наблюдается выделение большого количества токсинов из гибнущих клеток, что может вызвать септический шок.

Газовая гангрена

Представляет собой инфекционное заболевание, развивающееся в результате заражения бактериями Clostridium perfringens. Они проникают в ткани через раны, полученные в бытовых или хирургических условиях. Бактерии относятся к анаэробам, то есть проявляют жизнеспособность только при низком содержании кислорода в окружающей среде Источник:
Современная ситуация по заболеваемости отдельными клостридиальными инфекциями: газовая гангрена и столбняк. Комаровская Е.И., Перелыгина О.В. Биопрепараты. Профилактика, диагностика, лечение. 2021. Том 21. №1. с.31-38. 

Определить наличие клостридий в тканях можно по следующим признакам: массивный отек, бледность кожи, появление красно-синих пятен вокруг раны, расслоение и побледнение мышц (напоминают вареное мясо). При надавливании на кожу слышно характерное потрескивание, которое обусловлено лопанием пузырьков. Наблюдается заметное ухудшение общего состояния: лихорадка выше 39 градусов Цельсия, слабость, помутнение сознания.

Гангрена внутренних органов

Помимо конечностей, гангрена может развиваться во внутренних органах: легкие, стенка кишечника, желудок, желчный пузырь Источник:
Патогенетические подходы к лечению острого абсцесса и гангрены легких. Шойхет Я.Н., Момот А.П., Рощев И.П., Заремба С.В. Проблемы клинической медицины. 2011. №1-2. с.113-122. В большинстве случаев это гнойный процесс, возникающий на фоне инфицирования тканей. Некроз органов ЖКТ характеризуется болями в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки, рвотой, диареей или кишечной непроходимостью. Для гангрены легкого типичны следующие симптомы: значительное повышение температуры тела, сильное недомогание, боли в груди, кашель с гнойной мокротой Источник:
Гангрена легкого: этиология, клинические формы, варианты течения, лечебная тактика. Лаптев А.Н., Коровкин В.С., Штейн А.Л., Голайдо М.М. Здравоохранение. 2024. №12. с.66-78.

Гангрена Фурнье

В данном случае происходит отмирание половых органов, частично или целиком. Причиной служат инфекции прямой кишки и мочевыводящих органов. Сначала половые органы отекают и краснеют, появляется сильная боль. Затем начинает снижаться их чувствительность, постепенно развивается некроз Источник:
Проблемы диагностики и лечения гангрены Фурнье. Данильчик А.В., Кузьмин Ю.В., Жидков А.С. Военная медицина. 2023. №1. с.87-95.

Гангрена Мелани

Встречается редко, связана с нарушением правил ведения послеоперационного периода. Некроз развивается в области шва, отверстия стомы или дренажа. Сначала человека беспокоит боль в области раны, формируется отек. Затем участок тканей уплотняется и становится темно-коричневым или черным.

Диагностика

Определить развитие гангрены несложно даже без специальных методов диагностики. Врач ориентируется на характерные проявления патологии: бледность и похолодание конечности на ранней стадии, потемнение и высыхание или расплавление тканей на позднем этапе. Для уточнения причины некроза доктор собирает анамнез: как давно появились симптомы, есть ли у человека хронические заболевания (атеросклероз, сахарный диабет и т. д.), были ли травмы конечности или полостей тела, контакт с источником инфекции. 

Лабораторную и инструментальную диагностику проводят в сжатые сроки, так как пациенту требуется экстренное лечение. В общем анализе крови можно увидеть признаки воспаления: увеличение СОЭ, лейкоцитоз. Биохимический анализ отражает состояние внутренних органов, а также указывает на распад мышечной ткани (креатинкиназа, миоглобин). Для уточнения инфекционной причины заболевания выполняют бактериологическое исследование отделяемого из ран или участков некроза. 

Подтвердить диагноз гангрены, связанной с нарушением кровоснабжения тканей, помогают доплерография, определение лодыжечно-плечевого индекса, чрескожное измерение уровня тканевого кислорода.

Прогноз

При сухой гангрене прогноз для жизни благоприятный, поскольку деструктивный и воспалительный процессы не распространяются дальше участка отмирания тканей. Однако сохранить целостность и функцию пострадавшего участка тела при уже сформированном некрозе невозможно. Исходом становится ампутация или экзартикуляция конечности. 

При влажной гангрене не только невозможно сохранить пострадавшую часть тела, но также имеется серьезный риск для жизни пациента. Наибольшую опасность представляет сепсис, на фоне которого развивается полиорганная недостаточность, нередко ведущая к смерти.