Асептический некроз головки бедренной кости

Причины возникновения

Аваскулярный некроз головки бедренной кости относится к полиэтиологическим заболеваниям — его развитие связано с сочетанием различных факторов. Чаще всего возникновению АНГБК способствуют:

• перенесенные травмы тазобедренного сустава;
• длительный прием кортикостероидов;
• хроническая алкогольная интоксикация.

Некроз может развиться как после одной тяжелой травмы, так и в результате многократных микроповреждений при занятиях спортом или физическим трудом.

В большинстве случаев установить точную причину болезни не удается. Такая форма заболевания называется идиопатической — неясного происхождения.

Симптомы АНГБК

На самых ранних стадиях асептического некроза головки бедренной кости первым признаком может быть ограничение вращательных движений в тазобедренном суставе — еще до появления боли. У 80–85% пациентов нарушается способность поворачивать бедро внутрь.

Болевой синдром появляется внезапно, часто через 1–2 дня после значительной физической нагрузки. При этом боль:

• возникает остро, на фоне полного здоровья;
• сильная — обычно более выраженная, чем при коксартрозе;
• не имеет четкой локализации — может отдавать в ягодицу, пах или колено;
• не проходит после приема обычных обезболивающих;
• может усиливаться в ночное время.

В ряде случаев болевые ощущения в колене кажутся более сильными, чем в бедре.

Боль не зависит от активности или отдыха. Это отличает АНГБК от других заболеваний суставов.

По сравнению с артритом, воспалительные признаки при асептическом некрозе головки бедренной кости отсутствуют: нет отека, покраснения кожи и локального повышения температуры.

По мере прогрессирования болезни ухудшается функция сустава. Сначала ограничивается вращение, затем отведение, а позже — сгибание. На поздних стадиях могут развиваться:

• атрофия мышц бедра — истончение и ослабление мышц из-за длительного ограничения движений;
• перекос таза — асимметрия положения таза из-за укорочения или ограниченной подвижности одной ноги;
• уплощение ягодичных мышц — уменьшение объема ягодичной области на пораженной стороне.

Примерно в половине случаев поражаются оба тазобедренных сустава одновременно (кроме тех ситуаций, когда у АНГБК посттравматическое происхождение).

Классификация заболевания

Асептический некроз головки бедренной кости делят на несколько стадий.

Существуют разные системы стадирования, но, согласно актуальным клиническим рекомендациям, врачи применяют классификацию ARCO.

Стадия 0

Норма. Эту стадию используют для описания второго тазобедренного сустава, который всегда оценивают при диагностике.

Стадия 1

На рентгене патологий нет, но МРТ или сцинтиграфия показывают начальные изменения, такие как отек костного мозга. Симптомы минимальные или отсутствуют, возможна боль в паху.

Стадия 2

Появляются признаки разрушения кости. На рентгенограммах видны участки уплотнения или кисты, но суставная щель в норме, субхондральных переломов нет. На МРТ врачи видят очаги некроза (мертвой костной ткани). Боль становится основным симптомом.

Стадия 3

Появляется «симптом полумесяца» (линия просветления под хрящом), что означает подхрящевой перелом. Начинается коллапс суставной поверхности (часть головки бедра проседает и теряет правильную форму из-за разрушения внутренней костной ткани). Подвижность сустава ограничивается, суставная щель сохраняется или слегка сужается, болевой синдром усиливается.

Эта стадия делится на две подстадии:

• Ранняя третья (3А) — вдавление головки бедра (импрессия) не превышает 2 мм, форма суставной поверхности сохранена;
• Поздняя третья (3Б) — импрессия более 2 мм, начинается деформация головки бедра, часть кости разрушается, что приводит к нарушению формы суставной поверхности.

Стадия 4

Развиваются признаки остеоартроза. Изменения затрагивают не только головку бедренной кости, но и вертлужную впадину. Объем движений резко снижается Источник:
Диагностические методы и классификации асептического некроза головки бедренной кости. Зазирный И.М., Климовицкий В.Г., Семенив И.П., Михальченко О.М., Рыжков Б.С. Травма. 2019. Том 20. №5. с.88-96.

Диагностика

Диагноз «асептический некроз головки бедренной кости» (АНГБК) и стадию заболевания устанавливают по результатам визуализационных исследований тазобедренного сустава. Врач также учитывает возможную причину болезни и возраст пациента — оба этих фактора важны для выбора тактики лечения и оценки прогноза.

Два основных метода диагностики:

• Рентгенография. Это первое исследование, которое обычно назначают при боли в тазобедренном суставе Источник:
  Рентгенодиагностика асептического некроза головки бедренной кости. Ситников А.П., Сычева А.А. Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины. Материалы 75-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов ВолгГМУ с международным участием. 2017. с.655-666. На ранних стадиях АНГБК рентген может не показывать изменений: тогда пациента направляют на МРТ.

В отличие от остеоартроза, при остеонекрозе симптомы появляются раньше, чем становятся заметны изменения на снимках. При коксартрозе, наоборот: на рентгене могут быть изменения, а боли в суставе еще нет.

• Магнитно-резонансная томография. Применяют для раннего выявления АНГБК — когда рентгенограмма еще не показывает изменений, но симптомы уже есть. На более этапах диагноз и стадию заболевания врач может установить по рентгенограмме: дополнительное проведение МРТ обычно не влияет на выбор тактики лечения.

Более редкие исследования:

• Компьютерная томография. Используют в случаях, когда рентгенография оказывается малоинформативной, а МРТ недоступна по техническим причинам. КТ могут применять для подтверждения диагноза, установления стадии болезни и проведения дифференциальной диагностики. По точности она превосходит рентген, но уступает МРТ в выявлении ранних стадий аваскулярного некроза Источник:
  Специфичность мультисрезовой компьютерной томографии в диагностике асептического некроза головки бедренной кости. Ремпель Д.П., Брюханов А.В., Джухаев Д.А., Романюк С.Д. Радиология - практика. 2021. №4. с.49-56.
• Сцинтиграфия. Радионуклидное исследование, при котором в организм вводят специальный препарат, а затем сканируют накопление вещества в костях. Этот метод применяют в сложных диагностических случаях.
  В нормальной кости радиофармпрепарат накапливается равномерно, а при нарушении кровоснабжения — слабо или не накапливается вовсе (как в мертвой ткани). На ранних стадиях болезни наблюдается обратная картина: препарат скапливается в зоне поражения активнее, чем в здоровой ткани.

Поскольку для выбора тактики лечения важно установить причину развития АНГБК, на первом приеме врач собирает анамнез. Особое внимание специалист уделяет:

• употреблению алкоголя;
• приему лекарств — особенно кортикостероидов, химио- и лучевой терапии, а также препаратов, влияющих на свертываемость крови;
• перенесенным травмам тазобедренного сустава;
• наличию подобных заболеваний у близких родственников;
• характеру работы и уровню физической нагрузки;
• признакам эндокринных нарушений.

У женщин дополнительно уточняют данные по гормональному статусу: когда начались менструации, есть ли нарушения цикла, а в пожилом возрасте — время наступления менопаузы.

Также врач проводит общий осмотр. Если клинических признаков сопутствующих заболеваний нет, дополнительные обследования не нужны. Однако при подозрении на эндокринные расстройства, особенно гипогонадизм (дефицит половых гормонов), потребуются лабораторные анализы для оценки уровня гормонов в крови.

В ходе первичного осмотра специалисты оценивают:

• объем движений в пораженном суставе по сравнению со здоровой стороной;
• степень ограничения подвижности;
• наличие неврологических симптомов;
• признаки воспаления в области сустава;
• состояние других суставов.

Обязательный комплекс лабораторной диагностики включает:

• общий и биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• коагулограмму (оценку свертываемости крови);
• показатели фосфорно-кальциевого обмена (оцениваются регулярно — каждые 3 месяца).

Всем пациентам старше 50 лет назначают денситометрию — рентгенологическое исследование для определения минеральной плотности костей. Оно помогает выявить или исключить остеопороз и остеопению — начальную стадию потери костной массы, которая может предшествовать остеопорозу.

Прогноз

Исход заболевания зависит от причины патологии, ее стадии на момент обращения и качества полученной медицинской помощи.

Если заболевание не лечить, оно почти всегда приводит к развитию тяжелого остеоартроза и разрушению сустава. Это состояние часто называют «суставной катастрофой». Единственным способом восстановить подвижность становится эндопротезирование.

На прогноз также влияет объем поражения. Кость может регенерировать, если удается нормализовать кровоснабжение.

Успешное консервативное лечение позволяет полностью восстановить структуру кости и сохранить функцию сустава за 3–6 месяцев. Чем раньше начать терапию, тем выше шансы хорошего результата.

Прогноз считают более благоприятным, если:

• поражена только медиальная (внутренняя) часть головки бедра;
• по данным МРТ некроз затрагивает менее одной трети зоны, на которую приходится основная нагрузка при движении;
• возраст пациента — до 50 лет.

Если консервативная терапия не дает эффекта или изначально нецелесообразна, врачи выполняют эндопротезирование тазобедренного сустава. При остеонекрозе эта операция зачастую менее эффективна, чем при других заболеваниях, поскольку изначально нарушено качество костной ткани. Кроме того, болезнь может со временем развиться и во втором тазобедренном суставе.

Чтобы улучшить результаты лечения и продлить срок службы протеза, эндопротезирование часто проводят после этапа консервативной подготовки, которая продолжается 3–6 месяцев. После операции терапию продолжают: это помогает укрепить кость и снизить риск осложнений. Часто вмешательство проводят с использованием бесцементной фиксации и современных имплантатов, рассчитанных на длительный срок применения.

Протез может прослужить 10–15 лет. Молодым пациентам в будущем иногда требуется его замена. Нужно учитывать, что в этом случае каждая следующая операция проходит сложнее. Поэтому важно сразу выбрать качественный имплантат, чтобы снизить риск повторных вмешательств и обеспечить хороший результат.

Профилактика

Риск развития остеонекроза можно уменьшить, если придерживаться таких ограничений:

• не злоупотреблять алкоголем;
• избегать тяжелой физической нагрузки, особенно с постоянным перенапряжением тазобедренного сустава;
• поддерживать нормальный вес;
• отказаться от курения.

Также важно своевременно лечить хронические заболевания, которые могут нарушать обмен веществ и кровоснабжение (сахарный диабет, ожирение, атеросклероз). Их контроль снижает вероятность развития остеонекроза и других осложнений.

Если появилась боль в области тазобедренного сустава, нужно не откладывать визит к специалисту. Чем раньше начать лечение, тем выше шансы сохранить сустав без операции. В «СМ-Клиника» врачи подберут эффективную консервативную терапию, которая поможет замедлить разрушение кости. А если без хирургического вмешательства не обойтись, наши специалисты проведут эндопротезирование современным имплантом.