Содержание статьи:
- Причины и факторы риска
- Классификация и стадии развития
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Осложнения
- Прогноз и профилактика
Ревматоидный артрит (РА) — это хроническое системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани, которое поражает преимущественно суставы. Простыми словами: иммунная система дает сбой и начинает атаковать собственные здоровые клетки организма, воспринимая их как чужеродные Источник:
Ревматоидный артрит. Руководство. Под ред. А. М. Лилы. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2024. 272 с..
Патогенез аутоиммунного воспаления:
- Иммунные клетки проникают в полость сустава.
- Синовиальная оболочка разрастается, образуя агрессивную ткань — паннус.
- Паннус разрушает хрящ и подлежащую кость, что приводит к образованию эрозий, деформации сустава и потере его функции.
Поскольку процесс затрагивает соединительную ткань, которая есть во всем организме, страдать могут внутренние органы (сердце, легкие, почки, глаза), что делает РА болезнью не только опорно-двигательного аппарата, но и всего тела.
Заболевание встречается примерно у 0,5–1% населения Земли. В России официально зарегистрировано около 300 тысяч пациентов, однако реальная цифра может быть выше. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин. Пик приходится на самый активный и трудоспособный возраст — 35–55 лет, хотя артрит может начаться в любом возрасте, включая детский (ювенильный артрит). Без адекватного лечения уже через 3–5 лет от начала болезни половина пациентов теряет трудоспособность из-за необратимых разрушений суставов Источник:
Ревматоидный артрит: распространенность и заболеваемость в разных странах. Плахова А. О., Сороцкая В. Н., Вайсман Д. Ш., Балабанова Р. М. Современная ревматология. №1. 2025. с. 7-11..
Причины и факторы риска
Точная причина до сих пор неизвестна, однако принята мультифакториальная теория: болезнь запускается сочетанием генетической предрасположенности и провоцирующего фактора.
Немодифицируемые факторы риска не зависят от человека:
- Генетическая предрасположенность. По наследству передается не сама болезнь, а особенность иммунного ответа организма. Большинство пациентов (особенно с тяжелым течением) являются носителями генов HLA-DR4 и HLA-DR1.
- Женский пол. У женщин пик заболеваемости часто совпадает с гормональными бурями: послеродовой период (резкое падение эстрогенов), климакс, иногда — беременность.
- Возраст. Старт болезни возможен в любом возрасте, но пик дебюта — 35–50 лет.
Модифицируемые факторы — это те условия, на которые человек может повлиять:
- Курение — это самый мощный модифицируемый фактор риска. Вероятность болезни у курильщиков выше в 2–4 раза.
- Инфекционные заболевания: пародонтит (воспаление десен), вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ), кишечный дисбактериоз.
- Тяжелый хронический стресс: Доказано, что выброс кортизола и катехоламинов на фоне истощения нервной системы нарушает регуляцию иммунитета.
- Дефицит витамина D, который приводит к нарушению регуляции работы иммунной системы.
- Питание. Высокое потребление соли и красного мяса Источник:
Ревматоидный артрит. Руководство. Под ред. А. М. Лилы. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2024. 272 с..
Классификация и стадии развития
Выделяют две основные формы заболевания (по иммунологическому признаку):
- Серопозитивный ревматоидный артрит. Это наиболее частая форма (около 70–80% случаев). «Серопозитивный» означает, что в крови лабораторно выявляются специфические аутоантитела.
- Серонегативный ревматоидный артрит. У пациента есть типичная клиническая картина (симметричное воспаление мелких суставов, утренняя скованность), но анализы на РФ и АЦЦП — отрицательные (или их уровень не превышает референсных значений).
Рентгенологические стадии (по Steinbrocker):
- I стадия (недеструктивная). Кость сохранена, виден только отек мягких тканей вокруг сустава, может быть околосуставной остеопороз.
- II стадия (умеренно деструктивная). Сужение суставной щели (хрящ истончается) + единичные узуры (эрозии) кости.
- III стадия (выраженная деструктивная). Множественные эрозии суставных поверхностей, хрящ почти полностью уничтожен, возможны подвывихи и вывихи.
- IV стадия (терминальная). Полное исчезновение суставной щели, костный анкилоз (сращение костей между собой Источник:
Щапкова М. М. Academy. №2 (65). 2021. с. 41-42.).
Симптомы
Клиническая картина включает локальные признаки (со стороны суставов) и общие симптомы, затрагивающие весь организм.
Суставные проявления — это основные симптомы, без которых диагноз РА маловероятен. Наиболее ранним и характерным признаком является утренняя скованность — ощущение «тугих повязок» на руках и коленях сразу после пробуждения. Длится более 30 минут, человеку нужно «расходиться», разработать суставы.
Второй важный симптом — это боль в покое, ночью и под утро (пик приходится на 3–5 часов ночи). При движении она может слегка уменьшаться. Сустав выглядит отечным, кожа над ним может быть теплее на ощупь. Из-за скопления воспалительной жидкости сустав теряет четкие контуры, сглаживаются костные выступы.
Воспаление возникает на обеих руках или ногах одновременно. РА поражает любые суставы, кроме грудного и поясничного отделов позвоночника, но есть излюбленные места: кисти, запястья, плечи, стопы, колени.
На поздней стадии формируются типичные уродующие суставные изменения, прежде всего в кистях:
- Ульнарная девиация. Пальцы отклоняются в сторону мизинца («плавник моржа»).
- Деформация по типу «шеи лебедя». Палец переразогнут в среднем суставе и согнут в верхнем.
- Деформация по типу «пуговичной петли». Сгибание в среднем суставе и переразгибание в верхнем.
Внесуставные (системные) проявления обусловлены аутоиммунным воспалением соединительной ткани Источник:
Ревматоидный артрит. Руководство. Под ред. А. М. Лилы. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2024. 272 с..
|
Область поражения |
Симптомы |
|
Кожа и мышцы |
|
|
Глаза и слизистые |
|
|
Внутренние органы |
|
Характерны также общие проявления в виде постоянного повышения температуры тела до 37.0–37.8 °C, выраженной слабости и утомляемости, снижения работоспособности, потери веса на фоне нормального питания Источник:
Ревматоидный артрит. Пугачева М. Г., Щапкова М. М. Academy. №2 (65). 2021. с. 41-42..
Диагностика
При подозрении на ревматоидный артрит следует обратиться к терапевту, врачу общей практики и ревматологу. Сначала доктор изучает жалобы и анамнез, проводит физикальное обследование. Для оценки распространенности поражения применяется шкала DAS-28 — подсчет припухших и болезненных суставов из 28 оцениваемых. Проводится тест поперечного сжатия кисти или стопы: если оно вызывает резкую боль, тест считается положительным и говорит о воспалении пястно-фаланговых или плюснефаланговых суставов Источник:
Ревматоидный артрит. Руководство. Под ред. А. М. Лилы. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2024. 272 с..
Лабораторная диагностика включает маркеры для подтверждения диагноза (специфические) и для оценки силы воспаления (неспецифические).
Специфические иммунологические маркеры, главное доказательство аутоиммунной природы болезни:
- АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, anti-CCP). Самый точный маркер РА, специфичность достигает 97-98%. Высокий титр АЦЦП предсказывает быстрое разрушение суставов (эрозивный процесс) и тяжелое течение.
- Ревматоидный фактор (РФ, IgM РФ). Классический анализ, чувствительность около 70%, но специфичность ниже. РФ может быть положительным при других инфекциях (гепатит С, туберкулез), других аутоиммунных болезнях и даже у 5-10% здоровых пожилых людей Источник:
Ревматоидный артрит. Руководство. Под ред. А. М. Лилы. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2024. 272 с..
Неспецифические маркеры воспаления показывают активность процесса на момент обследования, используются для расчета индекса DAS28. Скорость оседания эритроцитов при активном РА часто повышена (>30 мм/ч). Однако у части пациентов СОЭ может оставаться нормальной даже на фоне прогрессирования болезни. С-реактивный белок (СРБ) — более быстрый и точный показатель воспаления, чем СОЭ. Повышается при обострении и быстро снижается при адекватной терапии. Высокий СРБ — фактор риска сердечно-сосудистых осложнений при РА. Дополнительно врач может назначить общий и биохимический анализы крови.
Инструментальная диагностика нужна для оценки степени разрушения и исключения других болезней:
- рентгенография кистей и стоп (обязательный стандарт);
- магнитно-резонансная томография (МРТ) назначается при подозрении на РА с отсутствием изменений на рентгеновском снимке;
- ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет увидеть выпот в суставе, утолщение синовиальной оболочки, ее патологический кровоток.
Лечение
Цель лечения — не просто снять боль, а достичь ремиссии (полного отсутствия признаков воспаления) или, как минимум, низкой активности болезни. Терапия проводится пожизненно, применяется ступенчатый подход.
Основу медикаментозной терапии составляют базисные противовоспалительные препараты, которые спасают суставы от разрушения. Они действуют не мгновенно (в среднем через 1–3 месяца), но эффективно подавляют аутоиммунный процесс. Назначаются сразу после установления диагноза:
- Препарат первой линии — метотрексат. Принимается 1 раз в неделю строго с фолиевой кислотой для снижения токсичности.
- Лефлуномид — альтернатива метотрексату при непереносимости.
- Сульфасалазин и гидроксихлорохин. Более мягкие препараты, чаще используются при низкой активности или в комбинации.
- Ингибиторы янус-киназ (тофацитиниб, барицитиниб, упадацитиниб). Действуют на внутриклеточные пути воспаления, эффект заметен уже через три дня. Назначаются при сильных болях, если метотрексата недостаточно Источник:
Метотрексат в лечении ревматоидного артрита и псориатического артрита. Чичасова Н. В., Лила А. М. ЛВ. №7. 2020. с. 54-64..
Если синтетические БПВП не дали ремиссии за 3–6 месяцев, подключают биологическую терапию. Это белковые молекулы, которые точечно блокируют конкретные цитокины воспаления или клеточные рецепторы:
- ингибиторы ФНО-альфа (фактора некроза опухоли): адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб;
- блокаторы рецепторов интерлейкина-6: тоцилизумаб, сарилумаб;
- препараты, действующие на В-лимфоциты: ритуксимаб;
- блокаторы ко-стимуляции Т-лимфоцитов: абатацепт.
Симптоматические средства не лечат болезнь и не предотвращают эрозии, но улучшают качество жизни на время, пока не заработали базисные препараты. Чаще всего используют НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) — мелоксикам, нимесулид, диклофенак, целекоксиб. При выраженном воспалении назначают глюкокортикостероиды на 2–3 месяца.
Немедикаментозное лечение и реабилитация дополняют лекарственную терапию. В период ремиссии назначают упражнения для сохранения амплитуды движений и укрепления мышечного корсета, электрофорез, лазеротерапию, массаж околосуставных мышц. Для снижения воспалительного процесса рекомендована средиземноморская диета с высоким содержанием омега-3 жирных кислот (рыба, оливковое масло, овощи).
Хирургическое лечение применяется на поздних стадиях, когда базисная терапия уже не позволяет восстановить разрушенный сустав:
- синовэктомия: иссечение разросшейся синовиальной оболочки;
- эндопротезирование: замена тазобедренного или коленного сустава на искусственный;
- артродез: «замыкание» сустава в выгодном положении для опоры, если эндопротез поставить невозможно Источник:
Современные подходы к терапии ревматоидного артрита. Мухсинова Ш. М. Экономика и социум. №5-1 (132). 2025. с. 1349-1355ю.
Осложнения
Инвалидизация — самое частое последствие неконтролируемого РА. В основе лежит необратимое разрушение суставных структур. Без современной терапии примерно 50% пациентов теряют трудоспособность в течение первых 5 лет от начала болезни.
РА занимает одно из первых мест среди причин выхода на инвалидность по ревматологическому профилю. Типичные деформации, ведущие к инвалидности: ульнарная девиация кистей, анкилоз лучезапястных суставов, сгибательные контрактуры коленей и локтей, разрушение головок бедренных костей.
Системные осложнения со стороны внутренних органов:
- ишемическая болезнь сердца, риск инфаркта миокарда;
- атеросклероз брахиоцефальных артерий с риском инсульта;
- перикардит и миокардит;
- интерстициальная болезнь легких;
- плеврит;
- амилоидоз почек;
- хроническая анемия;
- вторичный иммунодефицит.
Указанные осложнения закономерно приводят к снижению продолжительности жизни. В среднем неконтролируемый тяжелый РА сокращает ее на 7–10 лет.
Прогноз и профилактика
Ревматоидный артрит — хроническое заболевание, требующее пожизненного лечения. Прогноз строго индивидуален и зависит от нескольких факторов: как быстро начато лечение, есть ли специфические антитела, и как организм отвечает на терапию. При ранней диагностике и своевременном начале терапии БПВП и ГИБП прогноз значительно улучшается. У 40–50% пациентов воспаление полностью уходит, качество жизни не страдает, рентген-стадия не прогрессирует.
Первичная профилактика направлена на людей из группы риска (близкие родственники больных РА, носители дефектных генов):
- отказ от курения: главная и абсолютно доказанная мера;
- санация полости рта: лечение пародонтита, регулярное удаление зубного камня;
- поддержание нормального уровня витамина D, особенно в осенне-зимний период;
- достаточное потребление омега-3 жирных кислот и антиоксидантов Источник:
Ревматоидный артрит. Руководство. Под ред. А. М. Лилы. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2024. 272 с..
Вторичная профилактика проводится для предотвращения осложнений и инвалидности при уже установленном диагнозе. Необходимо строго соблюдать рекомендации врача, придерживаться назначенной схемы лечения, посещать ревматолога каждые 3 месяца.
Источники:
- Ревматоидный артрит. Руководство. Под ред. А. М. Лилы. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2024. 272 с.
- Ревматоидный артрит. Пугачева М. Г., Щапкова М. М. Academy. №2 (65). 2021. с. 41-42.
- Метотрексат в лечении ревматоидного артрита и псориатического артрита. Чичасова Н. В., Лила А. М. ЛВ. №7. 2020. с. 54-64.
- Современные подходы к терапии ревматоидного артрита. Мухсинова Ш. М. Экономика и социум. №5-1 (132). 2025. с. 1349-1355ю
- Ревматоидный артрит: распространенность и заболеваемость в разных странах. Плахова А. О., Сороцкая В. Н., Вайсман Д. Ш., Балабанова Р. М. Современная ревматология. №1. 2025. с. 7-11.
64067
