Ревматизм

Причины и факторы риска

Причиной возникновения острой ревматической лихорадки служит инфицирование организма бета-гемолитическим стрептококком группы А. В подавляющем большинстве случаев входными воротами для инфекции служит слизистая оболочка ротоглотки, то есть ревматизм развивается после перенесенной стрептококковой ангины.

Однако не каждый случай ангины заканчивается острой ревматической лихорадкой. Для развития болезни требуется еще генетическая предрасположенность организма. Она заключается в наличии на поверхности В-лимфоцитов (клеток иммунной системы) аутоантигена Д 8/17. Наследственная предрасположенность к ревматизму имеется у людей с II и III группами крови. Кроме того, для развития ОРЛ человек должен быть заражен особыми ревматогенными штаммами стрептококка. С учетом этих факторов, ревматизм возникает всего лишь у 1-3 % людей, перенесших стрептококковую ангину Источник:
Ревматизм. Исаков В.А. Факультетская терапия (избранные разделы). Учебник для медицинских вузов. 2022. с.79-92.

Вероятность развития ревматизма повышают следующие факторы риска:

• врожденный или приобретенный иммунодефицит;
• очаги хронической стрептококковой инфекции — кариес, тонзиллит, аденоидит, гайморит;
• низкий социальный статус, проживание в неблагоприятных бытовых условиях;
• частые переохлаждения, длительное пребывание во влажных и холодных помещениях;
• II и III группы крови;
• генетическая предрасположенность к ревматизму;
• детский и молодой возраст;
• женский пол.

Симптомы острой ревматической лихорадки

Острая ревматическая лихорадка развивается в среднем через 3-4 недели после перенесенной ангины. Клинические проявления болезни довольно разнообразны, так как соединительная ткань (мишень для аутоантител) присутствует во многих органах. Ревматологи всего мира используют общепринятую классификацию симптомов заболевания — критерии Киселя-Джонса-Нестерова. Согласно этой классификации все признаки острой ревматической лихорадки разделены на три группы, называемые критериями.

Симптомы острой ревматической лихорадки зависят от наиболее пострадавших в результате аутоиммунного воспаления органов.

• Эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца (эндокарда). Как правило, не имеет никаких субъективных проявлений на протяжении долгого времени, не нарушает работоспособность человека. В дальнейшем эндокардит приводит к формированию пороков сердца.
• Миокардит — воспаление мышечной стенки сердца (миокарда). В этом случае у человека уже появляются жалобы на здоровье, интенсивность которых зависит от распространенности воспаления. Возможны такие проявления, как одышка, ноющие боли в области сердца, учащенное сердцебиение, быстрая утомляемость при физической нагрузке. При внешнем осмотре можно увидеть такие признаки, как бледность кожи и синюшность губ, кончика носа, мочек ушей.
• Полиартрит — одновременное воспаление нескольких групп суставов, обычно крупных (плечевые, локтевые, коленные, голеностопные). Воспаленный сустав имеет характерный внешний вид — кожа красная и горячая на ощупь, мягкие ткани отечны, из-за чего сустав значительно увеличен в размере. Пациенты жалуются на сильные боли, ограничивающие объем движений в пострадавшем суставе.
• Хорея Сиденгама, или малая ревматическая хорея — признак воспаления центральной нервной системы, возникает обычно у маленьких девочек. Характерны мелкие подергивания различных мышц, начинаются они во время бодрствования, а во сне исчезают. Затронуты практически все мышцы, за исключением глазных. Со стороны это выглядит как обычные детские кривляния, но постепенно сила мышечных судорог нарастает, и симптом приобретает явный патологический характер.
• Кольцевая эритема — сыпь на туловище, бедрах, ягодицах, плечах. Представляет собой мелкие розовые пятна, сгруппированные в виде кольца. Сыпь не сопровождается зудом и шелушением, обычно исчезает самостоятельно.
• Ревматические узелки — уплотнения под кожей, расположены на внешней поверхности суставов. Безболезненные, исчезают самостоятельно.

С учетом количества и выраженности малых и дополнительных критериев врач определяет степень тяжести и активность ревматизма Источник:
Ревматизм: основные симптомы. Каитова М.И., Хапаева З.М. Проблемы и перспективы развития экспериментальной науки. Сборник статей Международной научно-практической конференции. 2019. с.118-120.

Классификация заболевания

Классификация ревматизма сложная и обширная, включает такие характеристики болезни, как особенности течения, клинические проявления, исходы.

Стандартная классификация по стадиям подразумевает разделение ревматизма на:

• острую ревматическую лихорадку;
• хронический ревматизм (возвратная лихорадка).

Классификация по характеру течения включает следующие варианты:

• острое — внезапное начало с явными и характерными признаками болезни, выздоровление в течение 2-3 месяцев;
• подострое — начало также внезапное, однако симптомы выражены умеренно, заболевание продолжается до 6 месяцев и не всегда заканчивается выздоровлением;
• затяжное — характерно для сформированного хронического ревматизма, симптомы выражены очень слабо, однако период обострения продолжается более 6 месяцев;
• непрерывно-рецидивирующее, или волнообразное — периоды обострения характеризуются ярко выраженными симптомами, а полная ремиссия не наступает;
• латентное — отсутствуют клинические и лабораторные признаки болезни, диагноз ревматизма выставляют при углубленном обследовании по поводу случайно обнаруженного порока сердца.

В классификации по клиническим проявлениям возможны следующие варианты:

• поражение сердца — эндокардит, миокардит, сердечный порок;
• поражение других органов — полиартрит, хорея, кольцевая эритема, ревматические узелки;
• признаки хронического ревматизма — серозиты (перитонит, плеврит), менингоэнцефалит, васкулит (воспаление сосудов), воспаление почек и печени, щитовидной железы, глаз.

В зависимости от выраженности симптомов выделяют две фазы болезни:

• активная — ОРЛ как дебют заболевания и обострения при сформированном хроническом ревматизме;
• неактивная — период ремиссии.

Для активной фазы ревматизма характерны три степени активности:

• I, минимальная — симптомы выражены слабо или отсутствуют, лабораторные показатели в норме, результаты инструментального обследования (ЭКГ, ЭХО-КГ) выявляют незначительные отклонения от нормы;
• II, умеренная — выраженность симптомов средняя, имеются признаки множественного воспаления органов-мишеней (сердце, суставы, кожа), лабораторные и инструментальные обследования выявляют умеренные отклонения от нормы;
• III, максимальная — симптомы ярко выражены, есть признаки множественного воспаления органов-мишеней, результаты лабораторного и инструментального обследования выявляют значительные отклонения от нормы.

Классификация Стражеско-Василенко подразумевает выделение нескольких стадий нарушения кровообращения:

• I стадия, начальная — одышка и слабость появляются при физической нагрузке, нет признаков нарушения кровообращения;
• IIА стадия — симптомы появляются в покое, но выражены незначительно, есть признаки нарушения кровообращения по большому или малому кругу (отеки, колебания артериального давления, синюшность губ и кончика носа);
• IIБ стадия — значительные нарушения кровообращения, заметные даже в покое;
• III стадия, конечная — необратимые нарушения кровообращения, которые ведут к множественному поражению различных органов и развитию серьезных осложнений.

Нью-Йоркская кардиологическая классификация предполагает выделение нескольких функциональных классов (ФК) сердечной недостаточности, сформированной на фоне ревматизма:

• 1 ФК — физическая активность не ограничена, симптомы не появляются при обычной нагрузке;
• 2 ФК — самочувствие пациента нормальное только в покое, а при обычной нагрузке появляются одышка, боли в сердце, чувство учащенного сердцебиения;
• 3 ФК — симптомы появляются даже при незначительной нагрузке, работоспособность серьезно нарушена, есть ограничения в самообслуживании;
• 4 ФК — симптомы появляются даже в покое, пациент не может работать и обслуживать себя.

У острой ревматической лихорадки возможны два исхода:

• полное выздоровление;
• формирование хронической ревматической болезни.

Диагностика

Диагностика ревматизма включает клинический опрос и осмотр, лабораторные и инструментальные методы обследования. В ходе опроса врач выясняет, есть ли у человека факторы риска болезни, определяет характер его жалоб на здоровье. При осмотре доктор выявляет характерные клинические признаки ревматизма — выслушивает сердце, пальпирует суставы, осматривает кожу.

Лабораторная диагностика включает такие анализы, как:

• общий анализ крови выявляет признаки воспаления;
• биохимический анализ крови выявляет признаки поражения внутренних органов;
• исследования на стрептококк предназначены для определения его присутствия в организме больного — мазок из зева, анализ на А-СЛО Источник:
  Лабораторные методы диагностики ревматизма и активности патологического процесса. Новикова М.Р., Пелешенко Э.С., Демченко О.П., Полоцкая М.А. Здоровье нации в XXI веке. 2023. №4. с.1-5.

Инструментальная диагностика предназначена для выявления нарушений во внутренних органах: электрокардиография, УЗИ сердца и органов брюшной полости, рентгенография суставов.

Диагноз ревматизма считается подтвержденным при наличии двух больших критериев, либо одного большого и двух малых критериев.

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни благоприятный. Своевременное и комплексное лечение острой ревматической лихорадки позволяет добиться полного исчезновения всех симптомов без каких-либо неблагоприятных последствий. Исключение составляет эндомиокардит, который даже на фоне лечения может оставлять после себя очаги уплотнений в миокарде и различные пороки сердечных клапанов. Сформированный хронический ревматизм окончательно вылечить невозможно, обострения происходят с разной периодичностью в зависимости от состояния здоровья человека и условий его жизни.

Первичная профилактика ревматизма заключается в защите от основного этиологического фактора — бета-гемолитического стрептококка группы А. Для этого необходимо поддерживать хороший местный и общий иммунитет ребенка путем сбалансированного питания, адекватной физической активности, ежедневных прогулок и вакцинаций согласно Национальному прививочному календарю. При возникновении у ребенка ангины необходимо сразу обращаться к врачу за корректным лечением и обследованием на стрептококк.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострений при хроническом ревматизме. Всем пациентам показано круглогодичное введение бициллина (препарат пенициллина) один раз в три недели. Длительность профилактических мероприятий зависит от тяжести перенесенной острой ревматической лихорадки, в среднем составляет 5-10 лет, а у пациентов с пороками сердца ее проводят пожизненно.