Мастоидит

Классификация заболевания

 

Есть несколько подходов к классификации мастоидита.

По этиопатогенетическому признаку

Первичный мастоидит развивается без предшествующего среднего отита. Чаще всего возникает после травмы.

Вторичный мастоидит — осложнение острого среднего отита, при котором воспаление распространяется из барабанной полости на ячейки сосцевидного отростка.

По характеру течения

Острый мастоидит — классическая форма заболевания, при которой воспалительный процесс развивается быстро, с выраженной симптоматикой.

Хронический мастоидит — вялотекущее воспаление, часто возникает при неполном удалении гнойного очага или рецидива после перенесенного отита.

По стадиям воспаления

Экссудативная стадия — характерна для первой недели заболевания. Отек слизистой оболочки нарушает вентиляцию ячеек, и в них скапливается жидкость. Формируются изолированные эмпиемы сосцевидного отростка.

Пролиферативно-альтеративная — обычно развивается на 8–10-й день от начала воспаления при отсутствии лечения или неэффективной терапии. В этот период воспалительный процесс может перейти на костную ткань, что сопровождается ее разрушением и образованием гнойных полостей.

По клиническим формам

Типичный мастоидит

Наиболее распространенный вариант течения заболевания. Воспалительный процесс ограничен пределами сосцевидного отростка и развивается как осложнение среднего отита. Для типичной формы характерны локальные симптомы — боль и отек за ухом, повышение температуры, гнойные выделения из уха. При своевременном лечении прогноз благоприятный, риск осложнений минимален.

Атипичный мастоидит

Объединяет редкие формы заболевания, при которых воспаление выходит за пределы сосцевидного отростка и распространяется на соседние анатомические области. Эти состояния характеризуются более тяжелым течением и высоким риском осложнений. К ним относятся:

Мастоидит Бецольда. Гной прорывается через верхушку сосцевидного отростка и проникает в пространства между мышцами и фасциями шеи — в этой зоне появляются гнойники. Если надавить на гнойник, из уха вытекает гной, и это основное отличие от мастоидита Орлеанского. Для пациентов также характерно вынужденное положение головы — ее наклоняют вперед и в сторону воспаленного уха.

Мастоидит Орлеанского. Гной накапливается в зоне фиксации грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В заушной области наблюдаются признаки сильно выраженного воспаления, пациенту больно поворачивать голову. В отличие от мастоидита Бецольда, абсцесс не формируется. Вместо этого гной пропитывает мышцы и другие мягкие ткани.

Петрозит. Тяжелый вид мастоидита, проявляющаяся ухудшением слуха, параличом лицевого нерва, сильной болью по ходу ветвей тройничного нерва. Возможно двоение в глазах в случае поражения отводящего нерва. Встречаются и другие осложнения, связанные с поражением черепных нервов: опущение века, полная неподвижность глазных яблок.

Острый зигоматицит. Эта форма мастоидита развивается при распространении гнойного воспаления на скуловой отросток височной кости. Характерный признак — припухлость в области скулы, часто с выраженным отеком и покраснением кожи. Ушная раковина при этом смещается вниз и вперед, глазная щель на стороне поражения сужается.

Мастоидит Чителли. Возникает при поражении угловых (задненижних) ячеек сосцевидного отростка. Воспалительный процесс локализуется глубоко и может распространяться к задней черепной ямке. Это делает форму потенциально опасной — с риском внутричерепных осложнений, включая менингит и тромбоз синусов.

Мастоидит Муре. Тяжелая и редкая форма заболевания, при которой гнойный процесс переходит из сосцевидного отростка в область двубрюшной ямки и луковицы яремной вены. В результате может развиться флебит яремной вены с риском тромбообразования и дальнейшего распространения инфекции по венозной системе. В особо тяжелых случаях воспаление затрагивает сонную артерию, что создает угрозу массивного кровотечения. Также возможно поражение IX, X и XI пар черепных нервов, что клинически проявляется нарушением глотания, осиплостью голоса, слабостью трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц. Состояние требует экстренной диагностики и госпитализации  Источник:
Современные представления об атипичных мастоидитах: обзор литературы. Мухмадов И.Д., Шпотин В.П., Сайдулаев В.А., Алиев Ш.М., Нуралиева А.К. Оториноларингология. Восточная Европа. 2024. Том 14. №4. с.563-574.

Этиология

Мастоидит возникает при вовлечении в воспалительный процесс ячеек сосцевидного отростка, чаще всего на фоне среднего отита. В подавляющем большинстве случаев речь идет о бактериальной инфекции. Основными возбудителями становятся пневмококки, гемофильная палочка, β-гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк.

Реже мастоидит за ухом развивается без предшествующего отита. Инфекция может проникнуть гематогенно — например, при сепсисе, или напрямую — при травмах височной кости.

Грибковая природа воспаления встречается в исключительных случаях — преимущественно у пациентов с иммунодефицитом, тяжелой соматической патологией или на фоне длительной антибактериальной терапии  Источник:
Мастоидит. Гофман В.Р., Дворянчиков В.В., Мирошниченко А.П. Оториноларингология. Национальное руководство. Краткое издание. 2024. с.924-932.

Факторы риска

Развитию мастоидита чаще всего предшествует острый средний отит, особенно при отсутствии лечения. Наиболее уязвимы дети младше двух лет: у них сосцевидный отросток еще не сформирован полностью, а иммунная защита недостаточно зрелая. Это облегчает распространение инфекции.

Среди других факторов риска:

• хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов;
• сниженный иммунитет — врожденный, приобретенный или медикаментозно обусловленный;
• анатомические особенности: слаборазвитые или склерозированные ячейки, нарушение аэрации среднего уха;
• многократные или неэффективные курсы антибактериальной терапии, которые приводят к устойчивости возбудителей.

В группе риска также пациенты, проходящие лечение в стационарах, особенно в отделениях интенсивной терапии, где высок риск госпитальной инфекции и инфицирования резистентной флорой.

Симптомы

Симптомы мастоидита могут различаться в зависимости от формы заболевания и возраста пациента, но в целом клиническая картина складывается из признаков воспаления, характерных для гнойного процесса в области сосцевидного отростка.

Частые жалобы пациентов при обращении к врачу:

• чувство пульсации в заушной области;
• боль за ухом — тупая, пульсирующая или распирающая;
• боль отдает в висок, затылок, глаз, зубы или на половину головы с пораженной стороны;
• повышенная температура тела и признаки интоксикации (плохое самочувствие, головная боль, слабость).

У детей младше трех лет мастоидит височной кости может проявляться неспецифическими признаками: повышенной раздражительностью, нарушением сна, отказом от еды, а также эпизодами внезапного плача без видимой причины.

Патогенез

При отсутствии своевременного или достаточного лечения мастоидит развивается поэтапно.

1. Длительная задержка оттока экссудата из среднего уха

Если отток нарушен (например, из-за отека слуховой трубы, заложенности носа или очень густого гноя), жидкость остается в среднем ухе. Она становится средой для размножения бактерий, и воспаление продолжает прогрессировать.

2. Повышение давления в ячейках сосцевидного отростка

Среднее ухо сообщается с системой воздухоносных ячеек (клеток) внутри сосцевидного отростка (костный выступ за ухом). Когда гнойный экссудат не может выйти из среднего уха, то начинает заполнять эти ячейки.

3. Отмирание слизистой и переход процесса на костные структуры

Высокое давление и агрессивные продукты воспаления (токсины бактерий, ферменты иммунных клеток) вызывают ишемию (нарушение кровоснабжения) и некроз (отмирание) слизистой оболочки, которая выстилает ячейки сосцевидного отростка. Затем воспалительный процесс переходит на костную ткань.

4. Образование эмпием (гнойных полостей)

По мере разрушения костных перегородок между ячейками сосцевидного отростка соседние ячейки сливаются в одну или несколько крупных полостей, заполненных гноем. Эти гнойные полости называются эмпиемами сосцевидного отростка.

5. Развитие абсцесса сосцевидного отростка в заушной области (гнойника)

Если разрушение кости продолжается, гнойные массы расплавляют внешнюю (кортикальную) пластинку сосцевидного отростка. Тогда гной прорывается под надкостницу или в мягкие ткани за ухом.

6. Прорыв гнойника с отслойкой кожи и образованием свища (канала)

Возможно, если процесс направлен наружу. Тогда гнойник прорывает через кожу самостоятельно. В результате образуется свищ — патологический канал, через который гнойное отделяемое постоянно вытекает на кожу.

7. Развитие внутричерепных осложнений

Возможно, если процесс разрушения кости направлен в сторону задней черепной ямки. В ней расположены важные структуры мозга, крупные вены и синусы.

Возможные осложнения

 

На фоне мастоидита могут развиться как внутричерепные, так и внечерепные осложнения. Все они требуют срочного лечения и, как правило, наблюдаются при запущенных формах заболевания или при отсутствии своевременной терапии.

Внутричерепные осложнения — это состояния, при которых инфекция распространяется за пределы височной кости и затрагивает структуры центральной нервной системы:

• менингит — воспаление мягкой и паутинной оболочек головного и спинного мозга, сопровождается высокой температурой, ригидностью мышц шеи, головной болью и нарушением сознания;
• абсцесс головного мозга или мозжечка — ограниченное скопление гноя в ткани мозга, может вызывать судороги, очаговую неврологическую симптоматику, повышение внутричерепного давления;
• эпидуральный или субдуральный абсцесс — гной скапливается между мозговыми оболочками и внутренней поверхностью черепа, проявляется симптомами сдавления мозга;
• синус-тромбоз (чаще — сигмовидного или поперечного венозного синуса) — тромбоз вен, отводящих кровь от головного мозга; может сопровождаться отеками, лихорадкой, нарушением сознания и риском генерализации инфекции.

К внечерепным осложнениям относят изменения, при которых воспаление выходит за пределы сосцевидного отростка, но не затрагивает мозг. Они развиваются в окружающих мягких тканях головы и шеи, а также в структурах внутреннего и среднего уха:

• образование абсцесса под надкостницей в области сосцевидного отростка — проявляется отеком, болью и покраснением кожи за ухом;
• нарушение работы лицевого нерва с развитием асимметрии лица;
• воспаление внутреннего уха со снижением слуха;
• поражение верхушки пирамиды височной кости, которое может вызывать боль в глубине глазницы и характерный неврологический синдром;
• распространение гноя на мягкие ткани шеи (абсцесс Бецольда);
• системная воспалительная реакция при попадании инфекции в кровоток (отогенный сепсис).

Из-за высокого риска осложнений (по данным разных источников, до 23%) при мастоидите врачи обычно рекомендуют госпитализацию. В ряде случаев пациентам требуется хирургическое вмешательство, особенно при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Диагностика

Лечение

Терапия начинается с назначения антибиотиков — чаще внутривенно, с учетом предполагаемого возбудителя. При необходимости проводят парацентез (прокол барабанной перепонки) для оттока гноя.

Если консервативное лечение не дает эффекта, врачи могут провести антротомию. Это операция, при которой вскрывают и очищают гнойные полости внутри сосцевидного отростка. В случае распространенного костного поражения или рецидивирующего течения выполняется мастоидэктомия — более объемное вмешательство. Оно предполагает удаление части или всего сосцевидного отростка для устранения очага инфекции и предупреждения осложнений  Источник:
Современные аспекты лечения острого мастоидита. Баева В.А. Актуальные вопросы медицины в современных условиях. Сборник научных трудов по итогам III международной научно-практической конференции. 2017. с.26-28.

Прогноз

В большинстве случаев при своевременной диагностике и правильно начатом лечении острый мастоидит сосцевидного отростка хорошо поддается терапии. У пациентов наблюдается полное выздоровление без стойких последствий. Рецидивы возможны, но редки при полноценно пройденном курсе антибиотиков и санации очага инфекции.

При хроническом течении прогноз зависит от выраженности структурных изменений в сосцевидном отростке и своевременности обращения. В таких случаях важно комплексное лечение, направленное на устранение воспаления и восстановление функции среднего уха.

Атипичные формы мастоидита и осложненное течение требуют более внимательного наблюдения. При развитии внутричерепных осложнений прогноз осторожный, но при раннем обращении и корректной терапии в большинстве случаев удается добиться выздоровления.

Профилактика

Основная мера профилактики мастоидита головы — своевременное и полноценное лечение острого среднего отита. При первых признаках воспаления — боли, снижении слуха, выделениях — важно как можно раньше обратиться к оториноларингологу.

Рекомендуется также:

• соблюдать рекомендации врача и не прерывать курс лечения до его завершения;
• избегать переохлаждения;
• вакцинироваться от пневмококковой инфекции — это снижает риск развития отитов и последующих осложнений;
• следить за состоянием иммунной системы, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями.

У детей младшего возраста контроль особенно важен: анатомические особенности строения уха и незрелость иммунитета повышают риск осложненного течения даже при легком отите.

Заключение

Для диагностики и лечения мастоидита вы можете обратиться в «СМ‑Клиника» в Санкт-Петербурге. В петербургских филиалах работают кандидаты и доктора медицинских наук, профессора, научные сотрудники. Если заболевание протекает нетипично или дает осложнения, к ведению пациента подключаются специалисты смежных профилей. Такой подход помогает быстро уточнить диагноз и подобрать тактику лечения, которая учитывает все риски.