Эндометриоз

Содержание статьи:

• Причины
• Факторы риска
• Патогенез
• Классификация
  • По локализации
  • По степени тяжести
• Симптомы
• Чем опасен эндометриоз
• Диагностика
• Методы лечения
  • Консервативная терапия
  • Хирургическое лечение
• Прогноз и профилактика заболевания

Эндометриоз — распространенная болезнь женской репродуктивной системы, при которой ткань, похожая на эндометрий, разрастается за пределами матки. Патологические очаги могут возникать не только в половых органах, но и в почках, мочевом пузыре, кишечнике и т.д.

Чаще всего эндометриоз встречается у женщин детородного возраста. В редких случаях болезнь возникает в менопаузе и у девочек после первой менструации.

Причины

Точные причины развития эндометриоза неизвестны. Ученые рассматривают несколько теорий, объясняющих происхождение этой патологии:

• Теория ретроградной менструации. У некоторых женщин мышцы матки сокращаются ретроградно (в обратном направлении). В этом случае эндометрий выводится не наружу (как это должно быть в норме во время месячных), а в маточные трубы и брюшную полость, где имплантируется в другие ткани.
• Мутации генов. Сегодня науке известно о десятках генов, мутации в которых отрицательно сказываются на функции женской репродуктивной системы. В отношении эндометриоза рассматривается роль 9 генов, ответственных за продукцию ферментов, цитокинов, факторов роста и других активных компонентов.
• Клеточная метаплазия. Это теория о том, как клетки вне матки (например, в мочевом пузыре) спонтанно трансформируются в эндометриальные клетки и начинают размножаться.
• Теория стволовых клеток. Есть мнение, что эндометриоз берет начало из стволовых клеток. Последние могут распространяться по организму через кровеносную и лимфатическую систему.
• Гормональный дисбаланс. Бесконтрольное разрастание эндометриоидной ткани возможно на фоне нарушения баланса стероидных или половых гормонов. Изменение чувствительности рецепторов к этим гормонам (даже если они в норме) также может спровоцировать патологию.
• Окислительный стресс. Данная гипотеза неразрывно связана с мутациями в генах. Предполагается, что патологические изменения в ДНК клеток эндометрия возникают из-за окислительного стресса — избыточного накопления свободных радикалов. Последние способствуют развитию воспаления и ускоренному старению организма.
• Иммунная теория. Возможной причиной эндометриоза считается недостаточный иммунологический контроль. Согласно этому утверждению, заброс эндометриальных клеток в брюшную полость — это нормальное явление. Иммунная система быстро уничтожает очаги эндометриоза, не давая болезни развития. А вот при сбое в работе иммунной системы возникают патологические разрастания.

Существуют и другие теории, объясняющие происхождение данного заболевания. Но наиболее правдоподобной считается гипотеза о ретроградной менструации. В ее пользу собрано самое большое количество косвенных доказательств  Источник:
Эндометриоз. Девятова Е.А., Цатурова К.А., Эсмурзиева З.И., Вартанян Э.В. Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. 2015. №3. с. 91-100.

Факторы риска

Факторами риска, способствующими эндометриозу, являются:

• наследственность (описано немало случаев, когда болезнь диагностируют у всех или большинства членов семьи женского пола);
• гормональные нарушения;
• раннее начало менструации;
• инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы;
• укороченный менструальный цикл;
• курение (в том числе и пассивное);
• неудовлетворительные условия окружающей среды;
• аборты;
• поздняя менопауза;
• неправильно подобранные контрацептивы;
• операции на репродуктивных органах в анамнезе;
• болезни печени.

Патогенез

Эндометрий выстилает внутреннюю слизистую оболочку матки. Это ткань, обильно снабженная кровеносными сосудами и железами. Основная ее функция — создание благоприятных условий для оплодотворенной яйцеклетки и дальнейшего развития плода.

В последней фазе менструального цикла в эндометрии образуется больше желез и сосудов. Таким образом матка готовится к имплантации эмбриона. Если этого не происходит, то часть эндометрия выводится наружу во время менструации, после чего начинается новый цикл.

Внематочные эндометриоидные очаги также гормонально активны и снабжены развитой сетью кровеносных сосудов. В конце менструального цикла они начинают кровоточить. Однако вне полости матки такие кровотечения вызывают локальные воспалительные процессы. Иммунная система реагирует на это увеличением макрофагов и провоспалительных цитокинов, что только увеличивает масштаб воспаления. Это основная причина болезненных ощущений при эндометриозе  Источник:
Эндометриоз. Сатуева Э.Ж., Мурадова Х.М., Скворцов В.В. Медицинская сестра. 2017. №1. с. 18-22.

Классификация

Существует несколько классификаций эндометриоза. Рассмотрим основные виды заболевания в зависимости от расположения патологических очагов и степени тяжести.

По локализации

По этому признаку различают следующие виды эндометриоза:

• Генитальный — патологическое разрастание затрагивает только репродуктивные органы. Если атипичные ткани остаются в пределах матки, то это внутренний эндометриоз (или аденомиоз). При наружной форме очаги могут возникать в яичниках, маточных трубах, влагалище или в области тазовой брюшины.
• Экстрагенитальный — распространяется за пределы половой системы. Атипичные разрастания могут наблюдаться в кишечнике, почках, мочевом пузыре, в области пупка и даже в легких, слюнных и слезных железах.
• Комбинированный — когда патологические очаги возникают в половой системе и за ее пределами. Это самая сложная форма заболевания, которая требует объемного и длительного лечения.

По степени тяжести

В зависимости от глубины прорастания эндометриозных тканей различают 4 степени тяжести заболевания:

1. I стадия (легкая) — незначительное количество патологических разрастаний маленького размера. Затрагивают они только поверхностные ткани слизистой оболочки.
2. II стадия (средняя) — очагов становится больше, и прорастают они в более глубокие слои.
3. III стадия (тяжелая) — характеризуется множественными глубокими разрастаниями. На этой стадии могут наблюдаться эндометриоидные кисты яичников и спайки в брюшной области.
4. IV стадия (очень тяжелая) — наблюдаются множественные глубокие очаги с обширным спаечным процессом. Такая степень заболевания часто затрагивает кишечник, что усложняет клиническую картину и лечение.

Отдельно по степени тяжести классифицируют внутренний генитальный эндометриоз (аденомиоз):

1. I стадия — патологические ткани затрагивают только поверхностные слои слизистой матки.
2. II стадия — глубина прорастания составляет 50% от толщины миометрия (мышечного слоя матки).
3. III стадия — эндометриозные клетки выходят за рамки миометрия и проникают в серозную оболочку матки.
4. IV стадия — полное прорастание сквозь маточные стенки с выходом к брюшине.

Эндометриоз также классифицируют по форме патологических очагов (например, округлые и бесформенные образования), размеру (от нескольких миллиметров и до нескольких сантиметров) и другим параметрам.

Симптомы

 

Для эндометриоза характерна тазовая боль и классическая триада симптомов:

• дисменорея — боли во время менструации;
• диспареуния — болезненный половой акт;
• бесплодие — невозможность зачать ребенка в течение года регулярной половой жизни без средств контрацепции  Источник:
  Эндометриоз. Сорокина А.В. Медицинская сестра. 2010. №8. с. 50.

Характер симптомов может меняться в зависимости от места имплантации эндометриоидных тканей:

• Яичник. Формируется объемное кистозное образование, которое оказывает давление на яичники и соседние органы. Иногда такая киста разрывается, что сопровождается острыми болями в животе, иногда напоминающими перитонит.
• Маточные придатки. Образуются придаточные спайки и опухолевидные образования в области малого таза. Часто это сопровождается тупой ноющей болью.
• Мочевой пузырь. В данном случае, помимо болевых ощущений в области таза, наблюдаются и расстройства мочеиспускания. Часто это учащенные позывы в туалет или недержание мочи. Из-за кровоточащих очагов в моче могут обнаруживаться примеси крови (гематурия).
• Толстый кишечник. Помимо фоновой тазовой боли, возможны острые болевые ощущения при дефекации. Во время менструаций может наблюдаться и внутрикишечное кровотечение.

Косвенным признаком патологии служит нарушение менструального цикла. Месячные при эндометриозе могут сопровождаться нетипичными мажущими выделениями в разное время цикла.

Точные причины бесплодия на фоне данного заболевания пока неизвестны. Предполагается, что это может быть связано:

• с патологическими изменения в работе маточных труб и яичника (в частности, из-за образования эндометриоидных кист);
• с перебоями в работе местного или общего иммунитета;
• со сбоями в овуляторных процессах.

Если, несмотря на болезнь, беременность все же наступает, это часто приводит к облегчению симптомов или их полному исчезновению. При этом у некоторых женщин эндометриоз и сопутствующие ему осложнения могут приводить к самопроизвольным абортам. Это заметно снижает шанс на успешную последующую беременность. Поэтому, если у беременной женщины в анамнезе был эндометриоз, то такой пациентке рекомендуют особый режим наблюдения у врача.

Постгеморрагическая анемия — еще один симптом заболевания. Его наблюдают примерно у 20-40% пациенток. Связано это с хроническими потерями крови. Характерными проявлениями анемии являются слабость, бледность кожи, повышенная утомляемость, головокружение и сонливость.

Еще одна группа симптомов эндометриоза связана с экстрагенитальными поражениями. Это могут быть различные проявления в зависимости от локализации патологического разрастания. Например, если очаги образуются в печени, то это может сопровождаться желтухой; в легких — дыхательной недостаточностью; в органах ЖКТ — расстройствами пищеварения и желудочно-кишечными кровотечениями.

Чем опасен эндометриоз

Помимо бесплодия и анемии, болезнь может привести и к другим осложнениям, среди которых:

• снижение качества жизни из-за синдрома хронической тазовой боли;
• спаечная болезнь — образование спаек на фоне локальных кровотечений (спайки могут ограничивать подвижность внутренних органов, и даже стать причиной кишечной непроходимости);
• поражение центральной нервной системы (когда очаги разрастания затрагивают нервные волокна);
• озлокачествление эндометриозных разрастаний — наблюдается в 0,6-11% случаев.

Врачи настоятельно рекомендуют начинать лечение уже на ранних стадиях заболевания, поскольку со временем патология прогрессирует и повышается вероятность других неблагоприятных последствий эндометриоза.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза проводится серия инструментальных и лабораторных исследований. Поскольку симптомы данного заболевания могут возникать и при других патологиях мочеполовой системы, важную роль занимает дифференциальная диагностика (методы исследования, позволяющие исключить другие возможные заболевания).

Комплексное обследование при подозрении на эндометриоз включает в себя следующие исследования  Источник:
Особенности диагностики и терапии эндометриоза. Калинкина О.Б., Тезиков Ю.В., Липатов И.С., Краснова Н.А., Майорова М.О., Бренерова О.Н., Герасимова А.В. Здоровье и образование в XXI веке. 2022. №7. с. 15-19:

• Сбор анамнеза. На первичном осмотре врач-гинеколог задаст пациентке несколько вопросов о беспокоящих симптомах, наследственных факторах (болеют ли ближайшие родственники), особенностях менструального цикла, образе жизни, беременностях, перенесенных заболеваниях, операциях и т.д.
• Гинекологический осмотр. Его проводят накануне ожидаемой менструации. Для этого используют специальные гинекологические зеркала.
• Кольпоскопия. Это эндоскопическое исследование матки при помощи оптического прибора — кольпоскопа.
• Гистеросальпингоскопия. Представляет собой ультразвуковое исследование матки и фаллопиевых труб с использованием трансвагинального и абдоминального датчиков.
• Ректороманоскопия. При подозрении на прорастание эндометриоидных тканей в кишечник проводится эндоскопическое исследование толстой кишки.
• Патогистологические исследования. В ходе кольпоскопии может быть проведена прицельная биопсия — взятие образца патологической ткани. Затем ее исследуют в лаборатории, чтобы исключить раковую опухоль.
• УЗИ. Ультразвуковое исследование выполняется для оценки размеров, формы и локализации эндометриозных образований. Проводится такое исследование абдоминально (прикладыванием датчика на живот) или трансвагинально (введением датчика во влагалище).
• МРТ и КТ. Компьютерную томографию (КТ) выполняют при подозрении эндометриоза легких и средостения. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) проводят для точного определения степени распространения патологического очага. Это критически важно при планировании операции.
• Диагностическая лапароскопия. Это наиболее точный метод исследования. Представляет собой осмотр брюшной полости эндоскопом, введенным через небольшой прокол.
• Гистероскопия. Ее проводят в целях диагностики и лечения. Данная методика представляет собой эндоскопическое исследование маточной полости с помощью гистероскопа. В ходе процедуры также может быть проведена операция по удалению патологических тканей или взятие образца для патогистологического исследования.
• Цистоскопия. Это малоинвазивный метод исследования уретры и мочевого пузыря при помощи тонкого зонда с оптикой. При необходимости в ходе цистоскопии можно взять образец ткани для дальнейшего анализа.
• Лабораторная диагностика. Сюда входят анализы крови и мочи, а также определение уровня гормонов и некоторых онкомаркеров. Среди последних — СА-125, СА 19-9, РЭА и другие.

Все исследования можно пройти в «СМ-Клиника» в Санкт-Петербурге. В нашем медицинском центре имеется необходимое оборудование, чтобы пациенты могли пройти комплексное обследование в одном месте.

Методы лечения

Тактика лечения зависит от ряда факторов:

• возраста пациентки;
• анамнеза беременностей;
• тяжести патологического процесса;
• локализации очагов и общего состояния здоровья.

При подтверждении диагноза пациентке могут назначить консервативную терапию или операцию.

Консервативная терапия

Одна из целей лекарственной терапии — устранение тазовой боли. Для этого используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или комбинированные оральные контрацептивы (противозачаточные таблетки).

Вторая линия консервативного лечения — это гормональная терапия. Она предусматривает применения одного или нескольких нижеследующих препаратов:

• Прогестагены (или прогестины) — синтетические аналоги яичниковых женских гормонов, которые также вырабатываются надпочечниками и частично плацентой. Обычно прогестины принимают курсами по 6-8 месяцев. Длительный прием таких препаратов может сопровождаться побочными реакциями — внеменструальными кровянистыми выделениями, повышенной чувствительностью молочных желез, депрессивными состояниями.
• Антигонадотропные средства — препараты, подавляющие выработку гонадотропинов гипофиза. Последние стимулируют выработку гормонов в половых железах. У женщин, принимающих такие лекарства, может ускориться рост волос, понизиться тон голоса и увеличиться потливость. Связано это с подавлением выработки женских и увеличением доли мужских половых гормонов.
• Агонисты гонадотропных рилизинг-гормонов — препараты, стимулирующие выработку лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов гипофиза. Спустя несколько часов такой стимуляции у рецепторов гипофиза снижается чувствительность к ЛГ и ФСГ, что в свою очередь приводит к снижению продукции эстрогенов. На этом фоне снижается и скорость распространения эндометриозных очагов, которые чувствительны к эстрогену  Источник:
  Неинвазивная диагностика и консервативная терапия эндометриоза. Подзолкова Н.М., Фадеев И.Е., Масс Е.Е., Полетова Т.Н., Сумятина Л.В., Денисова Т.В. Гинекология. 2022. №3. с. 167-173.

Хирургическое лечение

Консервативная терапия может быть эффективной лишь на начальных стадиях заболевания. Эндометриоз средней и тяжелой степени лечится оперативным путем.

Предпочтительным методом хирургического лечения эндометриоза является лапароскопия. Такая операция проводится через небольшие разрезы (до 1,5 сантиметра в диаметре) на передней брюшной стенке.

Предварительно в брюшную полость вводят стерильный газ. Это нужно для отделения внутренних органов друг от друга. С помощью оптического прибора врач видит все происходящее внутри на экране. Под таким видеоконтролем врач удаляет все эндометриозные очаги, а также разделяет образовавшиеся на фоне заболевания спайки.

Если у пациентки старше 40 лет болезнь быстро прогрессирует, а консервативная терапия и малоинвазивная хирургия не приводят к желаемому эффекту, то прибегают к радикальной операции — удалению матки с придатками. Такие вмешательства предпочтительны у женщин, которые не планируют больше заводить детей. Одно из преимуществ радикальной операции — отсутствие рецидива патологии.

Прогноз и профилактика заболевания

Согласно медицинским наблюдениям, высокие шансы на полное выздоровление имеются в случае раннего выявления болезни и адекватного лечения.

О выздоровлении говорят, когда в течение 5 лет после лечения эндометриоз не рецидивирует, женщина не испытывает тазовых болей и у нее сохранена детородная функция. По статистике, такой результат наблюдается примерно у 60% пациенток в возрасте 20-36 лет.

Снизить вероятность развития болезни (или увеличить шанс на полное выздоровление) можно, если придерживаться следующих рекомендаций по профилактике:

• регулярные обследования у врача-гинеколога (не реже 1 раза в год);
• раннее обращение к врачу при появлении первых подозрительных симптомов;
• регулярные обследования у врача после абортов и других операций на матке (при необходимости — проведение лечения для устранения негативных последствий таких вмешательств);
• своевременное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний репродуктивных органов;
• правильный подбор (вместе с врачом-гинекологом) средств контрацепции;
• своевременное лечение метаболических нарушений;
• нормализация веса при избыточной массе тела;
• отказ от курения.

Вышеперечисленные меры профилактики не гарантируют 100% защиты от эндометриоза, но снижают вероятность его развития.

Источники:

 

• Эндометриоз. Девятова Е.А., Цатурова К.А., Эсмурзиева З.И., Вартанян Э.В. Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. 2015. №3. с. 91-100
• Эндометриоз. Сатуева Э.Ж., Мурадова Х.М., Скворцов В.В. Медицинская сестра. 2017. №1. с. 18-22
• Эндометриоз. Сорокина А.В. Медицинская сестра. 2010. №8. с. 50
• Особенности диагностики и терапии эндометриоза. Калинкина О.Б., Тезиков Ю.В., Липатов И.С., Краснова Н.А., Майорова М.О., Бренерова О.Н., Герасимова А.В. Здоровье и образование в XXI веке. 2022. №7. с. 15-19
• Неинвазивная диагностика и консервативная терапия эндометриоза. Подзолкова Н.М., Фадеев И.Е., Масс Е.Е., Полетова Т.Н., Сумятина Л.В., Денисова Т.В. Гинекология. 2022. №3. с. 167-173