Содержание статьи:
- Причины возникновения
- Симптомы
- Патогенез
- Классификация заболевания
- Возможные осложнения
- Диагностика
- Лечение атрофии зрительного нерва
- Прогноз
- Профилактика
Атрофия зрительного нерва (АЗН, оптическая нейропатия) — повреждение соответствующего нерва, вызванное широким спектром причин. В статье — как определить заболевание, что можно и что нельзя делать, если установили диагноз «атрофия зрительного нерва».
Причины возникновения
АЗН по своей сути не самостоятельная патология, а исход многих болезней, которые поражают глазной нерв на различных участках.
По этиологической классификации (причине возникновения) АЗН делят на такие группы:
- Связанная с патологией центральной нервной системы. Причиной АЗН могут быть опухоли мозга, черепно-мозговые травмы, демиелинизирующие заболевания (поражение белка миелина в нервной ткани, по которому проходит нервный импульс), инфекционные поражения мозга с вовлечением зрительного нерва, тяжелые интоксикации. Большинство врожденных форм АЗН также являются результатом поражения мозга.
- Связанные с болезнями сетчатой оболочки. К причинам АЗН данной группы относятся пигментный ретинит (наследственное заболевание сетчатки с поражением фоторецепторов), макулодистрофия (дегенеративные изменения центральной зоны сетчатки).
- Обусловленные патологией сосудов глаз. Причинами развития АЗН становятся прекращение или ограничение кровотока по артерии сетчатки или центральной вене и их ветвей, которые вызваны закупоркой тромбом, эмболией (попаданием в сосуды фрагмента жира, введенного во время косметологической процедуры, импланта и т. д.). К хроническому нарушению кровоснабжения зрительного нерва приводит гипертония, диабет, атеросклероз, воспалительные заболевания сосудов.
Перечисленные причины атрофических изменений в зрительных нервах относятся к неглаукомной АЗН. Однако большинство случаев этого заболевания связаны именно с глаукомой — одной из самых частых офтальмологических патологий, которые сопровождаются повышенным внутриглазным давлением.
Еще одна классификация, демонстрирующая причины АЗН, — VIN DITTCH MD. Согласно ей, болезнь может быть связана с такими факторами:
- V: Сосудистый фактор.
- I: Воспаление и инфекция.
- N: Неопластический (опухоль) или компрессионный (сдавливающий) факторы.
- D: Первичное демиелинизирующее заболевание (например, рассеянный склероз) или идиопатический (неясного происхождения) неврит зрительного нерва.
- Т: Токсичный фактор.
- Т: Травма.
- С: Врожденные формы.
- H: Наследственные формы.
- М: Метаболические и дисгормональные причины.
- D: Дегенеративные болезни.
Крупное исследование показало, что среди неглаукомных причин АЗН доминируют объемные внутричерепные новообразования (26% всех случаев АЗН) Источник:
Optic Atrophy. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559130/, а другими наиболее значимыми причинами становится гидроцефалия (увеличение внутричерепного давления), черепно-мозговые травмы, наследственные и сосудистые заболевания. На каждую из этих причин приходится 12–13% случаев оптической нейропатии.
Врожденные формы патологии могут быть связаны с болезнями, которые передаются по наследству. К ним относятся доминантная и рецессивная формы АЗН, а также наследственная оптическая нейропатия Лебера (поражение нерва, которое передается от матери) и другие редкие формы Источник:
Наследственная атрофия зрительного нерва. Каленич Л.А., Аль-Рашид З.Ж., Кроль Д.В. Тезисы докладов XXXIX научной конференции студентов и молодых ученых вузов Южного федерального округа. Сборник тезисов. 2012. с.192-193.
Сдавление нерва может быть обусловлено опухолями внутри черепа: доброкачественными и злокачественными, такими как аденома гипофиза, менингиома, краниофарингиома. Также спровоцировать сдавление могут папилломы, мукоцеле (кисты), аневризмы (локальные расширения кровеносных сосудов), метастазы в мозг рака другой локализации.
Опухоли могут поражать и сам зрительный нерв. К таким патологиям относятся глиома зрительного нерва, лимфома, менингиома оболочки зрительного нерва.
Многочисленные инфекции могут поражать зрительный нерв. Среди них туберкулез, сифилис, болезнь Лайма (клещевой боррелиоз), ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, аспергиллез (вариант глубокого микоза — грибкового заболевания) и криптококкоз (разновидность дрожжевого грибкового поражения), менингит.
Воспаление также может быть неинфекционным. К воспалительным АЗН относятся патологии, которые развиваются на фоне многочисленных аутоиммунных заболеваний, включая демиелинизирующий неврит зрительного нерва при рассеянном склерозе. Атрофия зрительного нерва может быть связана с системной красной волчанкой, узелковым полиартритом, саркоидозом (системным гранулематозным воспалением), васкулитом (воспалением сосудов), орбитальным целлюлитом (воспалением окологлазной клетчатки).
К токсическим формам АЗН приводят пищевые отравления, метиловый спирт, наркотики, тиреотоксикоз (тиреоидная офтальмопатия). Атрофия зрительного нерва обычно прогрессирует медленно, для нее характерно двустороннее симметричное поражение зрительных нервов.
К травматическим факторам относятся переломы глазницы, инородные тела глаза, гематомы оболочки зрительных нервов, любые прямые травмы зрительного нерва.
Симптомы
Атрофия диска зрительного нерва приводит к снижению остроты зрения. При естественном течении заболевания симптомы постоянно прогрессируют, вплоть до полной слепоты. Это может занять несколько недель, месяцев или лет: все зависит от причины заболевания.
Как проявляется патология:
- снижается насыщенность цвета или контрастная чувствительность;
- сужаются поля зрения, вплоть до «туннельного» зрения — человек видит окружающий мир, будто смотрит в трубу;
- появляются скотомы — «слепые» пятна;
- возможно снижение скорости реакции зрачков на свет.
Клиническая картина различных заболеваний, которые вызывают АЗН, существенно отличается.
- При неврите зрительного нерва пациенты жалуются на внезапное и обычно тяжелое ухудшение зрения. Они ощущают боль во время движения глаз.
- Передняя ишемическая оптическая нейропатия вызывает головные боли, болезненность в области висков, обычно развивается у людей старше 50 лет.
- Внезапная потеря зрения с высокой вероятностью означает обструкцию сосудов, кровоснабжающих зрительный нерв.
Нарушение цветового восприятия часто становится одним из первых признаков АЗН. При неврите зрительного нерва пациенты плохо видят красный цвет. Дефекты в определении сине-желтого цвета могут быть ранним признаком доминантной атрофии зрительного нерва Источник:
Атрофия зрительного нерва: причины, симптомы, диагностика и лечение. Чугунова Ю.А. Лучшая научная статья 2023. Сборник статей V Международного научно-исследовательского конкурса. 2023. с.112-116.
Симптомы сильнее выражены при тотальной, чем при частичной атрофии. Частичная АЗН сопровождается умеренным снижением остроты зрения, хотя может достигать и значительного ухудшения, когда человек не может сказать, сколько пальцев показывает ему врач. При полной атрофии наступает слепота, диск зрительного нерва при осмотре бледный, возможно исчезновение даже световосприятия.
Патогенез
Зрительный нерв представляет собой парный черепной нерв (вторая пара), который проводит зрительные сигналы от глаза к мозгу. Если этот нерв поврежден, то получаемые глазом изображения не достигают мозга, поэтому человек плохо видит, а по мере прогрессирования болезни может потерять зрение.
Механизмы повреждения зрительного нерва существенно отличаются у разных пациентов.
Чаще всего атрофические изменения нерва связаны с повышенным внутриглазным давлением. В глазах есть водянистая влага, которая располагается между радужкой и роговицей. Она находится в передней и задней камере глаза. Жидкость оказывает определенное давление, которое называют внутриглазным. В норме оно составляет 16–22 мм рт. ст. Но при нарушении дренажа (оттока) водянистой влаги внутриглазное давление повышается. В результате происходит постоянное давление на зрительный нерв, что приводит к его атрофии. Изменения вызывает как само давление на нервные ткани, так и вторичные нарушения кровоснабжения нерва.
Другими механизмами развития заболевания могут быть изменения метаболических процессов в нервной ткани, повреждение факторами иммунитета, нарушение кровоснабжения, сдавление опухолью или другим объемным образованием, инфекционное воспаление и разрушение тканей нерва.
Классификация заболевания
По происхождению оптическая нейропатия зрительного нерва бывает:
- врожденная;
- приобретенная.
В свою очередь, врожденная делится на такие формы, в зависимости от того, как наследуются патологические гены:
- аутосомно-доминантная;
- аутосомно-рецессивная;
- митохондриальная.
Приобретенная форма АЗН подразделяется на такие типы:
- первичная — возникает без предшествующего отека диска зрительного нерва;
- вторичная — развивается после отека диска;
- глаукоматозная — характеризуется определенными специфическими механическими и сосудистыми изменениями в диске зрительного нерва.
Поражение зрительных нервов может быть одностороннее и двустороннее Источник:
Управление факторами риска развития атрофии зрительных нервов на основе системного подхода и комплексных оценок. Васюта В.А. Вестник ВГМУ. 2015. №3. с.78-82.
По уровню поражения нерва:
- периферическая — поражение до хиазмы (перекреста двух зрительных нервов);
- центральная — после хиазмы;
- тотальная — поражение хиазмы и зрительных трактов.
По степени поражения атрофия зрительного нерва бывает полная и неполная (частичная).
Возможные осложнения
Атрофия зрительного нерва приводит к необратимой слепоте. Это одна из основных причин инвалидности вследствие патологии органа зрения.
АЗН могут вызвать десятки заболеваний, некоторые из них опасны. Для разных патологий характерны свои осложнения, поэтому пациентам требуется своевременное лечение для их предотвращения.
Диагностика
Для диагностики нужны:
- Офтальмоскопия — исследование сетчатки с помощью специального аппарата, который состоит из источника света и увеличительной линзы. Офтальмоскопия помогает обнаружить большинство случаев АЗН, позволяет предположить причину и механизм развития патологии.
- Другие офтальмологические методы исследования:
- электроретинография — регистрация электрических потенциалов сетчатки в ответ на ее раздражение светом;
- флюоресцентная ангиография глазного дна — оценка состояния сосудов сетчатки и сосудистой оболочки глаза после введения контрастного вещества;
- ОКТ — исследование с помощью томографа, которое детально визуализирует все структуры глаза.
- Анализы на глюкозу, инфекции (включая сифилис, герпес, краснуху, цитомегаловирус, токсоплазмоз, вирусный гепатит В), факторы аутоиммунного воспаления, коагулограмма Источник:
Оценка основных методов диагностики для выявления атрофии зрительных нервов. Васюта В.А. SR. 2015. №3. с.12-16.
Инструментальная диагностика включает обязательное проведение МРТ мозга и глаз всем пациентам с АЗН, а также по показаниям проводят КТ черепа, УЗИ глаза, дуплексное сканирование сонных артерий.
При подозрении на сосудистые причины проводят измерение артериального давления, оценивают липидный профиль крови, выполняют ЭКГ и УЗИ сердца.
Лечение атрофии зрительного нерва
Лечение зависит от причины патологии. Оно может быть консервативным и хирургическим.
Консервативное лечение предполагает использование как системных препаратов, так и локальных инъекций в различные пространства глаза. Если планируется длительная локальная терапия, возможна имплантация ирригационных систем, чтобы можно было постоянно вводить в глаза препараты без дополнительных инъекций.
Возможные методы лечения при АЗН:
- Системная медикаментозная терапия: сосудорасширяющие средства, нейропротекторы, ноотропы, антиоксиданты, витамины.
- Терапия высокими дозами кортикостероидов — применяют при некоторых острых заболеваниях, которые вызывают быстрое прогрессирование патологических изменений в оптических нервах.
- Антибактериальная терапия. Ее назначают, если у патологии инфекционное происхождение.
- Физиотерапевтические процедуры. Рекомендуют для улучшения кровоснабжения зрительного нерва и усиления передачи сигналов по нерву.
- Базисная терапия первичного заболевания (рассеянного склероза, системной красной волчанки, узелкового периартериита — системного заболевания сосудов, а также других патологий).
- Введение в глаз аутологичных стволовых клеток (экспериментальное лечение при различных формах АЗН).
- Антиглаукомные хирургические операции и лазерные процедуры — устраняют повышенное внутриглазное давление и предотвращают дальнейшую атрофию нервов.
- Хирургические операции по улучшению кровоснабжения зрительных нервов, рассечению склерального и костного каналов для устранения сдавливания нервов.
При сосудистых и метаболических причинах пациентам предоставляют общие рекомендации при АЗН: контроль веса, артериального давления, здоровое питание, отказ от вредных привычек, физическую активность Источник:
Комплексный подход в лечении атрофии зрительного нерва различного генеза. Канюков В.Н., Ким С.М. Вестник ОГУ. 2007. №S12. с.100-102.
Некоторым пациентам потребуются операции по удалению гематом, устранению последствий травм (например, переломов глазницы, инородных тел глаза), удалению опухолей мозга и другие вмешательства по поводу причинных заболеваний.
Для лечения АЗН обратитесь в «СМ-Клиника». Наши врачи тщательно обследуют пациентов для выяснения причины, типа, стадии АЗН, проводят лечение, согласно актуальным клиническим рекомендациям. По возможности специалисты стремятся устранить причину атрофии зрительного нерва, чтобы остановить прогрессирование болезни и сохранить зрение пациента. Если устранение причины невозможно, врач назначает терапию для замедления прогрессирования патологии.
Прогноз
Можно ли вылечить болезнь, зависит от вида атрофии зрительного нерва. На исход патологии влияет степень утраты передачи нервного импульса. Ранее и интенсивное лечение при таких состояниях, как неврит зрительного нерва, токсическая или пищевая оптическая нейропатия, может привести к почти полному выздоровлению Источник:
Неврологические аспекты атрофий зрительных нервов. Васюта В.А. МНЖ. 2015. №2. с.67-69.
В то же время большинство видов АЗН приводят к прогрессирующему и необратимому ухудшению зрения. Иногда этот процесс можно остановить или замедлить, однако острота зрения существенно не улучшается, она лишь прекращает ухудшаться. Поэтому при появлении первых признаков ухудшения зрения стоит сразу обращаться к врачу, чтобы пройти обследование. Чем раньше получить помощь, тем лучше сохранится зрение по итогам лечения.
При полной атрофии нерва прогноз неблагоприятный: наступает необратимая слепота. Атрофированный нерв не регенерирует. Его нельзя вырастить, пересадить или восстановить каким-либо другим способом.
Профилактика
АЗН — несамостоятельное заболевание. Она возникает как последствие десятков различных патологий. Риск некоторых форм можно снизить.
Одна из самых частых — глаукоматозная АЗН. Для ее предотвращения необходимо своевременно выявить глаукому, а затем контролировать внутриглазное давление и получать адекватное лечение. Для раннего выявления заболевания стоит проходить скрининг по меньшей мере один раз в 5 лет, а при выявлении любых патологических процессов частоту наблюдения важно увеличить. При повышенном внутриглазном давлении следует регулярно применять капли, которые его снижают. Также существуют антиглаукомные операции и лазерные процедуры, которые обеспечивают устойчивое снижение внутриглазного давления. Даже после операции следует регулярно бывать у врача и обследоваться, так как глаукома может вернуться, а без контроля она станет причиной атрофических изменений в зрительном нерве.
Многие случаи АЗН у взрослых связаны с общесоматическими заболеваниями: атеросклерозом, диабетом, гипертонией. Они повреждают сосуды всего организма, включая те, что питают зрительный нерв. Для снижения риска хронической сосудистой нейропатии стоит вести здоровый и активный образ жизни, поддерживать нормальный вес. После 45–50 лет важно контролировать уровень холестерина в крови, артериальное давление, уровень глюкозы, а при необходимости получать терапию, которую назначил врач.
Источники:
- Атрофия зрительного нерва: причины, симптомы, диагностика и лечение. Чугунова Ю.А. Лучшая научная статья 2023. Сборник статей V Международного научно-исследовательского конкурса. 2023. с.112-116
- Наследственная атрофия зрительного нерва. Каленич Л.А., Аль-Рашид З.Ж., Кроль Д.В. Тезисы докладов XXXIX научной конференции студентов и молодых ученых вузов Южного федерального округа. Сборник тезисов. 2012. с.192-193
- Комплексный подход в лечении атрофии зрительного нерва различного генеза. Канюков В.Н., Ким С.М. Вестник ОГУ. 2007. №S12. с.100-102
- Оценка основных методов диагностики для выявления атрофии зрительных нервов. Васюта В.А. SR. 2015. №3. с.12-16
- Управление факторами риска развития атрофии зрительных нервов на основе системного подхода и комплексных оценок. Васюта В.А. Вестник ВГМУ. 2015. №3. с.78-82
- Неврологические аспекты атрофий зрительных нервов. Васюта В.А. МНЖ. 2015. №2. с.67-69
168
