Запор

Запор — состояние, при котором дефекация отсутствует в течение 48 часов, или приводит к неполному опорожнению кишечника. Сопровождается болями в животе, интоксикацией, ухудшением качества жизни  Источник:
Запоры у взрослых. Лазебник Л.Б., Туркина С.В., Голованова Е.В., Ардатская М.Д., Остроумова О.Д., Комиссаренко И.А., и д.р. ЭиКГ. 2020. №3. с.10-33. Запор приводит к серьезным осложнениям — кишечная непроходимость, перфорация кишки с развитием калового перитонита. Распространен среди всего населения, чаще встречается у маленьких детей и пожилых людей. Лечение проводит терапевт, гастроэнтеролог, используют консервативные и хирургические методы.

Причины появления

Причины развития запора разделяют на физиологические и патологические. К физиологическим причинам относят:

• стресс;
• нарушение рациона питания;
• смена климата и обстановки;
• длительный перелет;
• прием некоторых лекарств;
• длительная неподвижность;
• нарушение суточного биоритма жизни.

У женщин причиной запора становится сдавление кишечника растущей маткой во время беременности. Кратковременное нарушение дефекации бывает проявлением предменструального синдрома. Причиной запора у мужчин пожилого возраста служит рефлекторное сокращение прямой кишки на фоне простатита, или сдавление кишки опухолью предстательной железы.

Патологические причины запора у взрослых:

• синдром раздраженного кишечника;
• опухоли, полипы кишечника;
• дивертикулярная болезнь;
• паразитарная инвазия;
• заворот кишок;
• послеоперационные, посттравматические рубцы на стенке кишки;
• обширный геморрой;
• парапроктит;
• болезнь Гиршпрунга;
• рассеянный склероз;
• травмы, опухоли спинного мозга. 

Причины проблем с дефекацией у детей:

• аномалии развития кишечника;
• пищевая аллергия;
• нарушение режима введения прикорма;
• раннее приучение к горшку;
• неблагоприятная психологическая обстановка в семье, детском саду, школе;
• частые переезды, смены детских коллективов;
• ссоры с друзьями;
• тревожность из-за учебы. 

Большинство случаев запоров в детском возрасте имеют психогенное происхождение. 

Высокая вероятность запоров в пожилом возрасте связана с ослаблением кишечной перистальтики, нерациональным питанием, слабостью мышц тазового дна. У пожилых людей изменяется состав кишечной микрофлоры, сокращается количество лактобактерий и бифидобактерий, что также способствует появлению запоров.

Патогенез

Понятие «запор» объединяет в себе признаки нарушения дефекации с задержкой выхода кала, изменением его характера. Главные критерии запора:

• отсутствие дефекации в течение двух дней и более;
• дефекация сопровождается чувством неполного опорожнения кишечника;
• кал становится сухим и твердым.

Первичный запор развивается при врожденном или приобретенном нарушении структуры и функции кишечника, изменении его формы и длины. Каловые массы продвигаются по такой кишке медленно, что приводит к их уплотнению и накоплению. Вторичный запор возникает на фоне заболеваний, которые влияют на перистальтику кишечника — эндокринные, неврологические, токсические. Также выделяют идиопатическую форму, причину возникновения которой не удается установить.

Классификация

Классификация запоров по причине появления:

• алиментарный — низкое содержание клетчатки в рационе, недостаточное употребление воды, сухоядение;
• проктогенный — связан с заболеваниями толстой кишки, слабостью мышц тазового дна;
• аноректальный — возникает вследствие страха пациента опорожнять кишечник при геморрое, парапроктите;
• механический — при перекрытии просвета кишки опухолями, спайками, гельминтами;
• токсический — при отравлении лекарствами, солями тяжелых металлов;
• психогенный — на фоне острого психоза, стресса, депрессии, психических заболеваний;
• нейрогенный — при нарушении иннервации кишечника;
• ятрогенный — на фоне приема лекарств, медицинских манипуляций.

По характеру течения запоры бывают острые и хронические. Острый запор называют ситуационным, он возникает у людей, склонных к его появлению, при:

• беременности;
• нахождении в общественном месте;
• смене обстановки;
• употреблении определенных продуктов;
• стрессе.

Ситуационный запор исчезает самостоятельно после прекращения влияния провоцирующего фактора, чаще всего не требует приема лекарств.

Хронический запор характерен для пациентов с заболеваниями органов пищеварения, эндокринными патологиями. Он продолжается в течение длительного время, выделяемый изредка кал сухой и твердый. Хронический запор ведет к значительному снижению качества жизни  Источник:
Хронические запоры. Исмаилов И.Я., Скворцов В.В., Федотова И.В., Калинченко Е.Е. Медицинская сестра. 2016. №6. с.16-19. Самостоятельно избавиться от проблемы человек не может, ему требуется медицинская помощь.

Клиническая картина

Основной симптом запора — отсутствие дефекации или изменение характера стула. Дефекация сопровождается сильным натуживанием, болезненностью. Каловые массы на выходе принимают форму шарика, боба, ленты — первый и второй типы согласно Бристольской шкале кала. Иногда после длительного запора пациент опорожняет кишечник жидким калом с большим количеством слизи. Это так называемый запорный понос, который возникает вследствие длительного раздражения стенки кишечника каловыми массами.

Остальные проявления зависят от основного заболевания, длительности запора:

• ухудшение аппетита;
• постоянный дискомфорт в животе;
• отрыжка;
• неприятный запах изо рта;
• тошнота, рвота;
• кожный зуд;
• метеоризм;
• ухудшение настроения;
• снижение работоспособности;
• бессонница.

Осложнения

Многочисленные осложнения развиваются на фоне длительного, хронического запора. Их разделяют на две группы — местные и общие. К местным осложнениям относят:

• воспаление стенки кишки — колит, проктосигмоидит;
• анальная трещина;
• кровотечение из поврежденной слизистой кишки;
• геморрой;
• парапроктит с образованием свищей;
• рак кишки;
• дивертикулы;
• мегаколон;
• непроходимость кишечника;
• каловый перитонит. 

Общие осложнения:

• каловая интоксикация организма;
• психические расстройства;
• снижение работоспособности.

Диагностика

Диагностику для выявления причины запора проводят терапевт, гастроэнтеролог, проктолог. При сборе анамнеза врач обращает внимание на следующие факторы:

• характер питания;
• характер работы, образа жизни;
• уровень физической активности;
• эпизоды запоров в прошлом;
• наличие хронических болезней кишечника.

При осмотре специфических признаков запора нет. Врач обращает внимание на вздутие и болезненность живота, прощупывает заполненные каловыми массами кишки. 

Основное значение в диагностике имеют методы визуализации:

• рентгенография кишечника дает информацию о перистальтике, заполненности кишок каловыми массами, состоянии просвета кишечника;
• ирригоскопия выявляет кишечную непроходимость;
• колоноскопия — осмотр кишечника изнутри с помощью эндоскопической аппаратуры;
• биопсия стенки кишки с последующей гистологией;
• сфинктерометрия для определения мышечного тонуса анального сфинктера.

Лабораторное обследование:

• копрограмма;
• бакпосев кала;
• анализ на яйца гельминтов, простейшие;
• общеклинические анализы крови.

Для диагностики функциональных запоров существуют Римские критерии:

• менее трех дефекаций в неделю;
• жидкий стул возможен только после слабительного средства;
• необходимость натуживания в четверти всех случаев дефекации;
• твердый, сухой, шарообразный кал в четверти всех случаев дефекации;
• ощущение неполного опорожнения кишечника в четверти всех случаев дефекации;
• необходимость удалять кал руками в четверти всех случаев дефекации.

Основание для постановки диагноза функционального запора — минимум два критерия, которые наблюдались у пациента на протяжении трех месяцев подряд за последние полгода.

После исключения органических причин патологии следует обратить внимание на вероятность психогенного происхождения запора. Взрослым и детям показана консультация психолога или психиатра.

Методы лечения

Лечить запор следует с учетом причины его возникновения, длительности заболевания, индивидуальных особенностей пациента. Лечение представляет довольно сложную задачу, и не заключается лишь в применении слабительных средств. Воздействовать нужно на рацион питания, образ жизни, состояние кишечника  Источник:
Запоры нужно лечить. Плотникова Е.Ю., Краснов К.А. МС. 2018. №14. с.61-66.

Диета и образ жизни

Нормальную перистальтику кишечника обеспечивает растительная клетчатка, которую человек получает из пищи. Основные принципы питания при запорах:

• дробный режим приема пищи — 5-6 раз в сутки небольшими порциями;
• ежедневное употребление свежих, термически необработанных овощей и фруктов;
• регулярное употребление кисломолочных продуктов;
• питье воды не менее 2 литров в сутки;
• приготовление пищи путем отваривания, тушения, запекания;
• ограничение продуктов, способных вызвать запор — рис, выпечка, сухое мясо, консервы. 

Нормализация образа жизни включает следующие мероприятия:

• отказ от алкоголя, никотина;
• регулярная физическая активность;
• исключение стрессовых ситуаций;
• нормализация психоэмоциональной обстановки в семье и в рабочем коллективе;
• саморегуляция естественного ритма дефекации.

Консервативная терапия

При отсутствии достаточного эффекта от регуляции образа жизни и питания показано назначение слабительных средств. Используют фитопрепараты и лекарства. Слабительным эффектом обладают следующие растительные средства:

• корень солодки;
• кора крушины;
• трава сенны;
• семена подорожника;
• курага, чернослив.

Лекарственные препараты, помогающие избавиться от запора:

• пробиотики, пребиотики  Источник:
  Профилактика и лечение хронического запора комплексными пребиотическими препаратами. Буторова Л.И. СПб. 2013. с.19;
• осмотические слабительные на основе макрогола и сульфата магния — выводят жидкость в просвет кишки, разжижают каловые массы;
• слабительные с раздражающим действием — стимулируют нервные окончания слизистой кишки, улучшают перистальтику и способствуют продвижению каловых масс;
• спазмолитики — показаны при нейрогенном характере запора, когда кишечник находится в состоянии спазма;
• вазелиновое, льняное масло — обволакивают каловые массы, продвигают их по кишечнику путем скольжения.

Подбор препаратов зависит от причины возникновения запора. Длительность курса лечения определяют индивидуально для каждого пациента. Злоупотреблять слабительными средствами, принимать их бесконтрольно нельзя. Это может привести к обратному эффекту — кишечник перестает работать без постоянной лекарственной стимуляции, запор становится хроническим.

Если причиной запора стала массивная инвазия гельминтами, человеку назначают противопаразитарные препараты. При запоре на фоне отравления солями тяжелых металлов, лекарствами показана дезинтоксикационная терапия. Психогенные запоры требуют консультации психиатра, коррекции состояния психотропными препаратами.

При подтверждении психогенного запора у ребенка с ним работает детский психолог. Лечение такого состояния длительное, требует вовлечения в процесс родителей, воспитателей или учителей. Важно создать для ребенка благоприятную психоэмоциональную обстановку дома и в детском коллективе. Психолог помогает ребенку настроить правильное отношение к учебе, взаимодействию со сверстниками.

Хирургическое лечение

Показано при резистентном к консервативной терапии течении запора. Используют следующие методы:

• удаление полипов, опухолей;
• операция по устранению инвагинации, непроходимости кишечника;
• сфинктеротомия;
• резекция кишки.

Прогноз и профилактика

Прогноз в большинстве случаев запоров благоприятный. Изменение образа жизни и питания, фитолечение и адекватное назначение слабительных препаратов позволяют нормализовать стул у большинства пациентов  Источник:
Регулирование деликатной проблемы у пациентов с заболеваниями прямой кишки. Скворцов В.В., Еременко А.А., Еременко Н.В. Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. 2022. №1. с.81-88. Однако у людей, склонных к запорам, вероятность рецидива возникает сразу после прекращения медикаментозного лечения. Поэтому придерживаться рекомендаций по образу жизни следует не только на время лечения, но и постоянно в дальнейшем.

Профилактика включает следующие мероприятия:

• здоровое, сбалансированное питание;
• регулярные занятия спортом;
• отказ от вредных привычек;
• выработка привычки ежедневной дефекации, создание для этого комфортных условий;
• ограничение стрессовых факторов.

Запор значительно ухудшает качество жизни пациента, ведет к психологическому дискомфорту. Проблема обладает высокой социальной значимостью, требует внимательного отношения, полноценной диагностики и лечения.

Источники статьи:

1. Хронические запоры. Исмаилов И.Я., Скворцов В.В., Федотова И.В., Калинченко Е.Е. Медицинская сестра. 2016. №6. с.16-19
2. Профилактика и лечение хронического запора комплексными пребиотическими препаратами. Буторова Л.И. СПб. 2013. с.19
3. Запоры у взрослых. Лазебник Л.Б., Туркина С.В., Голованова Е.В., Ардатская М.Д., Остроумова О.Д., Комиссаренко И.А., и д.р. ЭиКГ. 2020. №3. с.10-33
4. Запоры нужно лечить. Плотникова Е.Ю., Краснов К.А. МС. 2018. №14. с.61-66
5. Регулирование деликатной проблемы у пациентов с заболеваниями прямой кишки. Скворцов В.В., Еременко А.А., Еременко Н.В. Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. 2022. №1. с.81-88