Лечение асептического некроза головки бедренной кости

Показания для лечения

Лечение нужно всем пациентам с асептическим некрозом головки бедренной кости — вне зависимости от стадии болезни. На ранних этапах (I–II стадия) восстановить кость чаще всего удается без операции. В более поздние сроки (III–IV стадия) консервативная терапия может быть неэффективна, и возникает необходимость в хирургическом вмешательстве.

Врачи «СМ-Клиника» используют комплексный подход к лечению АНГБК. На ранних стадиях терапия помогает восстановить костную ткань за 3–6 месяцев и сохранить сустав без операции.

Дифференциальная диагностика

Симптомы асептического некроза головки бедренной кости могут напоминать проявления других заболеваний. Врачи исключают:

• артроз тазобедренного сустава — при нем также возникает боль и ограничение подвижности, но характер изменений на снимках отличается;
• воспалительные заболевания (артриты) — сопровождаются отеком, покраснением, повышением температуры и воспалительными изменениями в анализах;
• опухоли костей — могут вызывать боль и разрушение костной ткани;
• остеомиелит — инфекционное поражение кости с выраженной интоксикацией, лихорадкой и воспалением;
• остеопороз — приводит к хрупкости костей, но обычно не вызывает очагового некроза.

Правильная диагностика позволяет не только подтвердить АНГБК, но и выбрать оптимальную тактику лечения.

Консервативная терапия

Протокол лечения АНГБК включает:

• разгрузку сустава;
• обезболивание;
• остеотропную терапию, направленную на замедление рассасывания и усиление регенерации костной ткани;
• сосудистое лечение для улучшения кровоснабжения бедренной кости.

Часто терапия не только системная, но и внутрисуставная.

Ортопедическое лечение

Задача — разгрузить сустав и снизить давление на пораженную область.

Пациентам рекомендуют ограничить физическую активность и использовать костыли при ходьбе. Длительность этого вида лечения — не менее трех месяцев.

Обезболивание

В большинстве случаев применяют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). При наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта назначают селективные ингибиторы ЦОГ-2, которые менее агрессивны к слизистой желудка.

При выраженном болевом синдроме, который не удается купировать стандартными препаратами, возможно кратковременное назначение наркотических анальгетиков.

Остеотропная терапия

Всем пациентам с впервые выявленным АНГБК назначают препараты кальция и витамина D. Их прием проводится под контролем лабораторных показателей, так как избыток кальция может вызывать побочные эффекты — ухудшение функции почек и повышение риска сердечно-сосудистых осложнений.

Для торможения разрушения кости применяют антирезорбтивные препараты — бисфосфонаты. Если у пациента нарушена функция почек, вместо бисфосфонатов назначают деносумаб.

Терапия продолжается не менее одного года и завершается после восстановления костной ткани по данным визуализации.

Дополнительно врачи могут назначить лекарства, которые стимулируют формирование новой костной ткани (терипаратид). Их вводят подкожно. Курс лечения — до двух лет.

Сосудистая терапия

Направлена на нормализацию кровоснабжения головки бедренной кости и снижение внутрикостного давления. Пациентам назначают ангиопротекторы и антиагреганты для улучшения состояния сосудов и микроциркуляции, аналоги простациклинов для снижения внутрикостного давления и усиления притока крови. Эти препараты вводят капельно: инфузии длятся по 6 часов и проводятся под наблюдением врача в условиях клиники.

Если у пациента есть нарушения в системе свертывания крови, возможно применение антикоагулянтов. Их не назначают одновременно с антиагрегантами: такое сочетание существенно повышает риск кровотечений.

Внутрисуставная терапия

Для стимуляции восстановления кости и уменьшения боли в полость тазобедренного сустава вводят обогащенную тромбоцитами плазму. Она содержит факторы роста, которые ускоряют регенерацию тканей.

При признаках вторичного остеоартроза дополнительно применяют гиалуроновую кислоту, которая улучшает качество синовиальной жидкости и облегчает движение в суставе.

Кортикостероиды внутрисуставно при АНГБК не вводят, поскольку они ухудшают обменные процессы в костной ткани.

Дополнительно по показаниям врач может назначить:

• глюкозамин и хондроитин — для поддержки хрящевой ткани;
• физиотерапевтические процедуры — могут включать магнитотерапию и электрофорез;
• гипербарическую оксигенацию — насыщение крови кислородом под давлением в барокамере;
• озонотерапию — в том числе внутрисуставно;
• ударно-волновую терапию — для улучшения кровообращения и метаболизма в зоне поражения.

На ранней стадии заболевания, если боль выраженная и не купируется обычными средствами, врачи могут применять продленную эпидуральную анестезию. Для этого в поясничную область устанавливают тонкий катетер, через который в течение нескольких дней медленно вводятся местные анестетики.

Хирургическое лечение

Операции потребуются при неэффективности консервативной терапии, а также на поздних стадиях заболевания.

На I–II стадиях возможно органосохраняющее хирургическое лечение, которое направлено на восстановление кровоснабжения и сохранение сустава.

• Туннелизация пораженного участка бедренной кости. Малоинвазивная операция, которую чаще всего выполняют артроскопически. Врач делает несколько узких каналов в кости, чтобы снизить внутрикостное давление и улучшить приток крови к зоне некроза. Каналы проводят со стороны шейки бедра в направлении головки, избегая повреждения суставного хряща. Дополнительно во время процедуры врачи могут вводить в кость обогащенную тромбоцитами плазму или стволовые клетки — это усиливает регенерацию тканей.
• Подвертельная остеотомия. Цель операции — изменить биомеханику тазобедренного сустава, чтобы снять нагрузку с поврежденной части головки бедра. Во время хирургического вмешательства врач делает распил кости ниже вертела и поворачивает фрагмент с головкой бедра вокруг своей оси. Благодаря этому при ходьбе основная нагрузка ложится на неповрежденную часть кости, а зона остеонекроза разгружается и восстанавливается.

Иногда на I–III стадиях возможно проведение вмешательств, направленных на восстановление костной ткани без установки эндопротеза. Эти операции технически сложные. Их выполняют в основном молодым пациентам, когда стоит задача максимально отложить протезирование.

• Костная пластика. Поврежденный участок кости удаляют и заменяют костным фрагментом, чаще всего — из крыла подвздошной кости пациента (аутотрансплантат).
• Трансплантация костного фрагмента на сосудистой ножке. Врачи пересаживают участок малоберцовой кости или гребня подвздошной кости вместе с питающими сосудами. Это повышает вероятность приживления пересаженной ткани за счет сохранения кровотока.
• Васкуляризация головки бедра. Для улучшения кровоснабжения в область некроза подводят сосудистый пучок с фрагментом мышцы. Его проводят через канал, сформированный в шейке бедра, после удаления мертвых тканей.

Несмотря на высокую техническую сложность и травматичность, такие операции могут быть альтернативой эндопротезированию у отдельных пациентов.

На поздних стадиях, когда сохранить сустав невозможно, основным методом лечения становится эндопротезирование. В этом случае поврежденный сустав удаляют и заменяют искусственным имплантом.