Содержание статьи:
- Этиология и патогенез
- Классификация и формы
- Основные клинические проявления
- Системные симптомы и поражение органов
- Осложнения и последствия гиперкортицизма
- Диагностика
- Лечение
- Прогноз
- Профилактика и рекомендации
Болезнь Иценко – Кушинга (БИК) представляет собой тяжелое заболевание сочетанного происхождения: нейрогенного и эндокринного. Причиной его развития служит опухоль аденомы гипофиза, вырабатывающая большое количество адренокортикотропного гормона (АКТГ), что приводит к нарушению работы надпочечников. Такое состояние называется эндогенным гиперкортицизмом, в случае болезни Иценко – Кушинга наблюдается вторичная его форма.
В эндокринологической практике также существует понятие первичного эндогенного гиперкортицизма, который развивается при непосредственном поражении надпочечников. В этом случае тоже происходит избыточная выработка кортизола, но уровень АКТГ изначально не изменяется. Гиперкортицизм может развиваться на фоне приема глюкокортикостероидов, в таком случае его называют экзогенным. При поражении надпочечников и приеме стероидов развивается синдром Иценко – Кушинга.
Гиперкортицизм — это проявление и болезни, и синдрома Иценко – Кушинга, но между этими состояниями есть существенное отличие. В первом случае избыток гормонов обусловлен опухолью гипофиза, во втором — прямым поражением надпочечников. Симптоматика заболеваний сходна, однако тактика лечения будет значительно отличаться.
Гиперкортицизм оказывает системное влияние на весь организм. Кортизол принимает участие во всех видах обмена веществ, а повышение его уровня ведет к серьезным нарушениям. Кроме того, этот гормон подавляет работу иммунной системы, становится причиной хронического стресса.
Этиология и патогенез
Причина развития БИК — гормон-секретирующая опухоль гипофиза (кортикотропинома). В подавляющем большинстве случаев она имеет доброкачественный характер. В зависимости от размеров выделяют два типа опухоли: микроаденома (менее 1 см) и макроаденома (более 1 см).
Механизм возникновения кортикотропиномы гипофиза окончательно не изучен. Существует две основных теории патогенеза БИК:
- мутация определенных клеток гипофиза (кортикотрофы), которая приводит к формированию гормонпродуцирующей опухоли;
- избыточная секреция кортиколиберина (гормон гипоталамуса), что приводит к усилению функции гипофиза или появлению в нем вторичной опухоли.
Обе ситуации сопровождаются усилением выработки АКТГ — это гормон, который стимулирует работу
надпочечников, вызывает утолщение их коры и стойкое повышение уровня кортизола в крови Источник:
Эндокринология: Руководство для
врачей / Под ред. проф. В.В. Потемкина. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное
агентство», 2013. — 776 с..
Болезнь Иценко – Кушинга служит причиной эндогенного гиперкортицизма в 80-85% случаев. На втором месте (10-20% случаев) стоит первичное поражение надпочечников, а еще реже (5-10% случаев) повышение уровня кортизола связано с опухолями внегипофизарной локализации. Экзогенная форма гиперкортицизма обусловлена длительным приемом высоких доз кортикостероидов — например, для лечения тяжело протекающих аутоиммунных и ревматологических заболеваний.
Высокий уровень кортизола в крови (гиперкортизолемия) обуславливает клиническую картину БИК. Механизм развития болезни включает следующие ключевые точки:
- влияние на обмен углеводов: образование глюкозы в крови, усиленное разрушение гликогена в печени, формирование стероидного диабета;
- влияние на обмен белков: усиливается их распад, что в первую очередь приводит к атрофии мышечной ткани;
- влияние на обмен жиров: чрезмерное разрушение жировой ткани в одних участках тела и избыточное ее отложение в других.
Классификация и формы
В зависимости от механизма развития выделяют следующие формы гиперкортицизма:
- гипоталамо-гипофизарный, собственно болезнь Иценко – Кушинга, развивается при наличии опухоли гипофиза;
- эктопический, причиной служит опухоль внегипофизарной локализации (легкие, бронхи, печень, щитовидная железа);
- надпочечниковый, возникающий на фоне доброкачественных и злокачественных опухолей надпочечников;
- ятрогенный, или медикаментозный, развивается при длительном приеме кортикостероидов.
По особенностям течения выделяют:
- острое, или прогрессирующее — симптомы развиваются в течение 6-12 месяцев, рано появляются осложнения;
- хроническое, или торпидное — симптомы нарастают постепенно, в течение 3-10 лет.
Основные клинические проявления
Клиническая картина болезни Иценко – Кушинга очень разнообразна, так как кортизол влияет на работу практически всех органов. У всех пациентов с гиперкортицизмом есть характерные внешние проявления, которые позволяют заподозрить патологию уже при обычном осмотре:
- специфическое «кушингоидное» ожирение, при котором наблюдается неравномерное распределение жировой ткани: увеличение живота и груди на фоне похудания конечностей;
- лунообразное лицо с маловыразительной мимикой;
- выраженные отеки, особенно заметные на лице;
- багровые растяжки на коже (стрии);
- гиперемия лица, угревая сыпь;
- сухость и шелушение кожи;
- частое появление гематом на теле, связанных с повышенной хрупкостью сосудов;
- гнойничковая сыпь на теле;
- медленное заживление ранок;
- потемнение кожи в местах наибольшего трения;
- образование жирового горба в области шеи и лопаток Источник:
Волкова А. Р., Семикова Г. В., Черная М. Е., Остроухова Е. Н., Лискер А. В., Волкова Е. В. Болезнь Иценко-Кушинга: лабиринты диагностики // Ученые записки СПбГМУ им. И. П. Павлова. — 2020. — №3. — с. 97-105..
Системные симптомы и поражение органов
Помимо общих проявлений, клиническая картина болезни Иценко – Кушинга включает симптомы поражения отдельных органов:
- слабость мышц, особенно на ногах, которая может даже затруднять повседневную активность;
- стойкое повышение артериального давления, не поддающееся коррекции препаратами;
- нарушение сердечного ритма вплоть до жизнеугрожающих состояний;
- остеопороз, приводящий к искривлению позвоночника и частым переломам;
- атеросклероз и сахарный диабет, которые формируются на фоне нарушения жирового и белкового обмена;
- депрессии, а в редких случаях даже расстройства психики.
Гиперкортицизм приводит к серьезным нарушениям в репродуктивной сфере. У мужчин болезнь Иценко – Кушинга проявляется снижением сексуального влечения, эректильной дисфункцией. У женщин синдром Кушинга вызывает более серьезные проблемы: нарушение менструального цикла, яичниковое бесплодие, оволосение по мужскому типу. Развитие БИК в детском возрасте приводит к замедлению полового и умственного развития.
Осложнения и последствия гиперкортицизма
Длительное сохранение высокого уровня кортизола в организме приводит к стойким нарушениям в различных системах. На этом фоне развиваются осложнения БИК, в том числе необратимые последствия:
- деформация скелета из-за сколиоза, частых переломов;
- инфаркты и инсульты;
- жизнеугрожающие нарушения ритма;
- гипертонические кризы;
- неконтролируемый сахарный диабет;
- психические расстройства;
- выраженное нарушение иммунитета, приводящее к частым и трудноизлечимым инфекционным заболеваниям.
Отсутствие адекватного лечения при болезни Иценко – Кушинга представляет собой прямую угрозу для жизни.
Диагностика
Диагноз БИК выставляет врач-эндокринолог на основании характерной клинической картины, результатов лабораторного и инструментального обследования. В клинических рекомендациях по болезни Иценко – Кушинга прописаны следующие методы диагностики:
- определение уровня кортизола в слюне, тест нужно проводить в 11 часов вечера;
- определение уровня кортизола в крови утром после приема дексаметазона;
- определение уровня АКТГ в крови;
- определение уровня кортизола в моче Источник:
Манушарова Р. А., Черкезов Д. И. Диагностика и лечение болезни Иценко-Кушинга // МС. — 2010. — №1-2. — с. 82-86..
Для дифференциальной диагностики разных форм гиперкортицизма используют тесты с дексаметазоном. Выявить уровень поражения эндокринной системы, обнаружить гормонпродуцирующую опухоль позволяют методы визуализации: рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Лечение
Основная цель лечения гиперкортицизма — нормализация уровня кортизола, что приводит к уменьшению или полному исчезновению симптоматики, позволяет предотвратить осложнения и увеличить продолжительность жизни пациентов. Разница между болезнью и синдромом Кушинга заключается не только в причинах и механизме развития, но и в тактике лечения.
Основные принципы терапии:
- при экзогенной форме гиперкортицизма рекомендовано постепенное уменьшение дозы кортикостероидов вплоть до полной их отмены;
- при эндогенном гиперкортицизме наиболее эффективным методом лечения служит хирургическое удаление опухоли: иссечение аденомы гипофиза или двусторонняя адреналэктомия (удаление надпочечников);
- при невозможности хирургического вмешательства проводят консервативную терапию: облучение новообразования или применение лекарственных препаратов (аналог соматостатина, блокаторы кортиколиберина).
Прогноз
Пятилетняя выживаемость при БИК без проводимого лечения наблюдается в 50% случаев, остальные пациенты погибают раньше из-за множественных нарушений в работе организма. Удаление обоих надпочечников повышает уровень пятилетней выживаемости до 86% случаев. Лечение в специализированных эндокринологических центрах приводит к достижению стойкой ремиссии, пациенты проживают тот же срок, что и популяция в среднем.
Прогноз при гиперкортицизме зависит от причины и механизма его развития, уровня кортизола в крови,
длительности гормональных нарушений. Легкая форма заболевания при условии своевременной диагностики
позволяет достичь полного выздоровления. При длительном течении болезни, значительной степени
кортизолемии развиваются стойкие нарушения в работе организма, которые ограничивают трудоспособность и
даже бытовую деятельность Источник:
Андреева
А. В., Анциферов М. Б. Современные возможности медикаментозного контроля болезни Иценко-Кушинга
/ Эндокринология: Новости. Мнения. Обучение. — 2021. — №3 (36). — с. 66-74..
Профилактика и рекомендации
Методов первичной профилактики болезни Иценко – Кушинга не разработано. Вторичная профилактика подразумевает предупреждение рецидива заболевания и заключается в своевременном удалении аденомы гипофиза.
Вероятность возникновения других форм гиперкортицизма можно уменьшить, соблюдая следующие рекомендации:
- контроль массы тела с помощью адекватного питания и физической нагрузки;
- контроль уровня сахара в крови, артериального давления;
- прием кортикостероидов только по строгим показаниям, особенно если речь идет о длительном лечении;
- регулярное медицинское обследование людей из групп риска по развитию БИК для своевременного обнаружения признаков болезни и начала лечения.
Источники:
- Манушарова Р. А., Черкезов Д. И. Диагностика и лечение болезни Иценко-Кушинга // МС. — 2010. — №1-2. — с. 82-86.
- Андреева А. В., Анциферов М. Б. Современные возможности медикаментозного контроля болезни Иценко-Кушинга / Эндокринология: Новости. Мнения. Обучение. — 2021. — №3 (36). — с. 66-74.
- Волкова А. Р., Семикова Г. В., Черная М. Е., Остроухова Е. Н., Лискер А. В., Волкова Е. В. Болезнь Иценко-Кушинга: лабиринты диагностики // Ученые записки СПбГМУ им. И. П. Павлова. — 2020. — №3. — с. 97-105.
- Эндокринология: Руководство для врачей / Под ред. проф. В.В. Потемкина. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2013. — 776 с.
360
