Содержание статьи:
- Заболевания
- К какому врачу обратиться
- Виды аномального маточного кровотечения
- Причины маточных кровотечений
- Причины маточных кровотечений при беременности
- Сопутствующие симптомы при маточных кровотечениях
- Диагностика
- Лечение
- Осложнения
- Первая помощь при маточном кровотечении
- Профилактика
- Вопросы
Маточное кровотечение — это одномоментное выделение из матки более 80 мл крови. Объективные измерения обычно не проводят: о наличии кровотечения судят по субъективным оценкам женщины — пациентка жалуется, что из половых путей кровит сильнее, чем при обычной менструации.
К какому врачу обращаться при маточном кровотечении
При межменструальных кровотечениях или обильных менструациях следует записаться на консультацию к гинекологу. При внезапно открывшемся тяжелом кровотечении нужно вызвать скорую помощь.
Виды аномального маточного кровотечения
По классификации PALM-COEIN маточные кровотечения репродуктивного возраста делят на девять категорий. Из них группа PALM представляет собой заболевания, которые можно увидеть: их выявляют с помощью УЗИ или других способов медицинской визуализации. Группу COEIN увидеть нельзя.
Расшифровка PALM:
- Полип эндометрия или шейки матки.
- Аденомиоз (внутренний эндометриоз, эндометриоидное поражение матки).
- Лейомиома (миоматозные узлы матки).
- Рак или гиперпластические процессы эндометрия.
Расшифровка COEIN:
- Коагулопатия — нарушение свертываемости крови, которое может приводить не только к маточным, но и к другим кровотечениям (носовым, желудочно-кишечным и т. д.).
- Овуляторная дисфункция — нарушение функции яичников.
- Эндометриальные нарушения — нарушения молекулярных механизмов остановки кровотечения на уровне эндометрия.
- Ятрогенные причины (вызванные медицинским вмешательством).
- Неклассифицированные (другие причины маточных кровотечений).
По времени возникновения выделяют кровотечение:
- обильное менструальное — чрезмерная кровопотеря в период менструации;
- межменструальное — кровотечение в период, когда менструации не ожидаются Источник:
Аномальные маточные кровотечения: этиология и патогенез (описательный обзор). Енькова Е.В., Киселева Е.В., Хоперская О.В., Хатунцев А.В., Тюрина И.Д. Научные результаты биомедицинских исследований. 2022..
По клиническому течению кровотечение может быть острым и хроническим. Первое требует неотложной медицинской помощи. Хроническое констатируют, если повторяющиеся маточные кровотечения происходят в течение трех циклов.
Причины маточных кровотечений
Причины кровотечений обычно отличаются у беременных, небеременных, в пубертатном и репродуктивном возрасте, в постменопаузе.
Два пика распространенности маточных кровотечений приходится на подростковый и перименопаузальный период (старше 50 лет, но до прекращения менструаций). Этот симптом встречается у каждой третьей женщины, которая приближается к периоду менопаузы.
Основные причины кровотечений:
- Полипы. Аномальные разрастания патологических тканей, обычно внутри матки. Они,
как правило, растут из слизистой оболочки, реже — из стромы (соединительной ткани) миометрия
(мышечного слоя матки). Полипы бывают одиночными и множественными. Они существенно варьируют по
размеру — от мелкого круглого выпячивания до гигантского образования, которое заполняет всю
маточную полость. Полипы обычно доброкачественные, но у 2% из них — злокачественный
потенциал Источник:
Аномальные маточные кровотечения у женщин в репродуктивном возрасте и пременопаузе. URL: https://elibrary.ru/download/elibrary_43850688_99332253.pdf. У женщин с маточными кровотечениями риск озлокачествления выше, чем без кровотечений.
Причины кровотечений при полипах до сих пор точно не установили. Вероятно, основная проблема — патологическое строение микроциркуляторного русла (мелких сосудов) этих образований. Еще одна причина — неполное отторжение эндометрия во время менструации.
- Аденомиоз. Прорастание эндометрия в мышечный слой матки. Чаще встречается у женщин позднего репродуктивного возраста. Кроме кровотечений, аденомиоз вызывает еще и тазовые боли.
- Миома. У многих женщин миоматозные узлы существуют годами, не вызывая никаких симптомов. Но у некоторых появляются кровотечения: это самый частый симптом миомы матки. Предполагают, что большая кровопотеря возникает из-за увеличения площади матки и усиления маточного кровотока, а также нарушения сократительной способности миометрия.
- Гиперплазия эндометрия. Патологическое разрастание железистой ткани эндометрия по отношению к строме (соединительной ткани). Она может быть с атипией или без нее. Клеточная атипия говорит о повышенном риске рака. Причина гиперплазии эндометрия — его неконтролируемая стимуляция эстрогенами. К факторам риска относят пременопаузальный возраст, поликистоз яичников (риск гиперплазии эндометрия составляет 20%), ожирение, отсутствие родов, терапию эстрогенами, модуляторами эстрогеновых рецепторов.
Механизмы развития кровотечений при гиперплазии эндометрия неизвестны. Возможно, причиной становится
продолжающаяся пролиферация (разрастание) эндометрия после начала менструации, чего в норме быть не
должно. Для усиления роста эндометрия в матке поддерживается интенсивный кровоток, что и становится
причиной значительной кровопотери Источник:
Аномальные маточные кровотечения: современные подходы к
классификации, диагностике и лечению. Камалова З.С., Камарова З.Ш., Тилявова С. А. Central Asian
Journal of Academic Research. 2024. Т.3. №.2. с.25-29..
- Карцинома (рак) эндометрия. Это основная причина кровотечений в постменопаузальном периоде. Настораживающий признак — возобновление менструаций спустя 12 месяцев и более после их полного прекращения. Есть два типа злокачественных опухолей: первый тип развивается на фоне гиперплазии эндометрия вследствие избыточной стимуляции эстрогенами, а второй — на фоне атрофии слизистой матки.
- Коагулопатия. В норме кровотечение (включая менструальное) останавливается само из-за того, что зияющие сосуды закрываются тромбами. Если этого не происходит, кровь течет очень долго и приводит к значительной кровопотере, потому что нарушен процесс тромбообразования.
- Некоторые препараты. Кровотечения могут вызывать гормональные средства (эстрогены, прогестины, андрогены), а также лекарства, которые нарушают менструальный цикл за счет воздействия на дофаминергическую систему (клетки головного мозга, которые вырабатывают нейромедиатор — дофамин): фенотиазины, трициклические антидепрессанты. Вызывать кровотечения могут и средства, влияющие на систему коагуляции, в первую очередь — антагонисты витамина К.
Если появились маточные кровотечения, важно сообщить врачу обо всех принимаемых препаратах. Возможно, некоторые из них стали причиной этого явления..
- Овуляторная дисфункция. Кровотечение возникает, если не случилось овуляции (не разорвался фолликул с яйцеклеткой) и не появилось желтое тело в яичнике (временная железа, которая образуется на месте фолликула). В итоге желтое тело не вырабатывает прогестерон, а эстрогены продолжают вырабатываться. Соотношение эстрогенов и прогестерона меняется в пользу первых, что приводит к непрерывной пролиферации (росту) эндометрия. Но этот эндометрий очень уязвимый, хрупкий, потому что в нем много железистой ткани и мало стромы, которая выполняет функцию каркаса.
Причины аномальных маточных кровотечений (АМК) при нарушениях менструального цикла:
- гиперпролактинемия — избыток гормона пролактина;
- гипотиреоз — дефицит гормонов щитовидной железы;
- преждевременное истощение яичников;
- гипоталамо-гипофизарная недостаточность — снижение выработки гормонов гипоталамуса и гипофиза, которые регулируют функцию половых желез, щитовидной железы и надпочечников;
- синдром поликистозных яичников — формирование множественных кист в яичниках на фоне отсутствия овуляции, с признаками гиперандрогении, метаболическими и нервно-психическими нарушениями;
- ожирение (жировая ткань — дополнительный источник эстрогенов).
Маточные кровотечения могут быть связаны сразу с несколькими причинами. Наиболее частая из них —
овуляторная дисфункция. Ее обнаруживают у 76% женщин репродуктивного возраста с АМК Источник:
Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода. Икаев З. Э., Таймазова А. С. Вестник науки. 2020. Т3. №7(28). с.94-98..
В постменопаузе основные причины кровотечений — прием лекарств (заместительная гормональная терапия эстрогенами), рак эндометрия и гормонопродуцирующие опухоли яичников.
Причины маточных кровотечений при беременности
У беременных основные причины кровотечений:
- начавшийся выкидыш;
- аборт в ходу;
- неполный аборт;
- трубная беременность;
- инфекция;
- пузырный занос (аномалия зачатия плода);
- отслойка плаценты;
- начало родовой деятельности (включая преждевременные роды).
Нормальных (в том числе менструальных) кровотечений в период беременности не бывает. В период гестации они только патологические, поэтому при их возникновении необходимо срочно обратиться к врачу.
В ранние сроки важно исключить внематочную беременность, которая может привести к разрыву маточной трубы и жизнеугрожающему состоянию. Более частой причиной кровотечений в первом триместре становится самопроизвольный аборт. К сожалению, существующие методы лечения не могут его остановить или предотвратить. Специалисты могут лишь назначить лечение для уменьшения кровопотери. Выживет ли плодное яйцо, обычно зависит от того, жизнеспособен ли эмбрион, так как самой частой причиной самопроизвольных абортов становятся несовместимые с жизнью хромосомные аберрации (изменения структур хромосом).
Сопутствующие симптомы при маточных кровотечениях
Сопутствующие клинические проявления могут отсутствовать.
Если дополнительные симптомы есть, то наиболее частые из них — боли в нижней части живота, нарушения менструального цикла.
При сильном кровотечении появляются признаки гиповолемии (дефицита жидкости в сосудах) и обезвоживания организма: сухость кожи, жажда, снижение артериального давления, учащение пульса, головокружение, слабость, головные боли, утомляемость Источник:
Аномальные маточные кровотечения. Гемостатическая терапия: взгляд гематолога. Виноградова М.А. Гинекология. 2022. №24(2). с.157-162..
Диагностика
Стандартный объем диагностики:
- Гинекологический осмотр. Позволяет отличить маточное кровотечение от кровотечения из вульвы, влагалища, промежности, анальной области. Всем пациенткам, которые обратились с жалобами на обильные менструации или кровотечения межменструального периода, проводят бимануальное (двуручное) влагалищное исследование и осмотр шейки матки в зеркалах.
- Анализ крови на хорионический гонадотропин. Исключает или подтверждает беременность.
- Вагинальные мазки. Назначают для выявления или исключения воспалительных процессов.
- Мазок на онкоцитологию. Стандартное исследование для всех женщин. Его проводят для раннего выявления предраковых патологий и цервикального рака.
- Общий анализ крови. Помогает проверить, есть ли у женщины анемия (ее диагностируют по уровню гемоглобина). Также врач может назначить дополнительный анализ на ферритин, чтобы исключить или выявить латентный железодефицит.
- Анализы крови на гормоны. Именно нарушение гормонального фона — основная причина кровотечений в репродуктивном возрасте. Исследования проводят в начале цикла и во второй половине (на прогестерон). Анализ помогает оценить уровень различных гормонов: половых стероидов, гонадотропинов (фолликулостимулирующий, лютеинизирующий гормоны, тиреотропный гормон, пролактин), антимюллерова гормона, тиреоидных.
- Коагулограмма. Назначают для оценки свертывающей функции крови. Коагулограмму проводят только по показаниям: если у женщины есть склонность к кровотечениям, родственники с коагулопатиями или проблема обильных менструаций беспокоит с момента становления цикла.
- УЗИ органов таза. Позволяет выявить некоторые органические причины кровотечений: опухоли, полипы, миоматозные узлы, очаги аденомиоза.
- МРТ таза. Применяют в случаях, когда УЗИ недостаточно информативно, а также в стадировании онкологических заболеваний.
- Биопсия эндометрия. Обычно это малоинвазивная процедура. Врач берет фрагмент эндометрия путем аспирации. Биопсия показана всем женщинам старше 40 лет, а в более раннем возрасте ее могут выполнить при отягощенном семейном анамнезе онкозаболеваний и при невыясненной причине кровотечений.
- Раздельное диагностическое выскабливание. Выскабливание эндометрия матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием биоматериала — наиболее точный метод диагностики патологий. Процедуру проводят при наличии очаговых изменений в матке по данным УЗИ.
Специалисты «СМ-Клиника» выполняют выскабливание в медикаментозном сне, под контролем гистероскопии, что делает эту процедуру безопасной.
Записаться на прием к нашим врачам можно для проведения любых обследований.
Лечение
Основа лечения маточных кровотечений — медикаментозная терапия для нормализации баланса эстрогенов и прогестерона или для устранения других гормональных расстройств. Реже потребуется хирургическое лечение.
Медикаментозная терапия
Специалист может назначить пациентке:
- Комбинированные оральные контрацептивы. Срабатывают у 40–50% женщин. В случае успеха остановка маточного кровотечения происходит уже в первые сутки.
- Внутриматочная система. Медленно высвобождает прогестины. Вероятность устранения кровотечений в течение 12 месяцев — 96%. Однако в первый месяц они могут усиливаться.
- Циклический прием пероральных гестагенов. Прием продолжают 21 день или только во второй фазе цикла. Возможно назначение синтетического аналога прогестерона — дидрогестерона. Его используют с 11 по 25 день цикла. Терапия гестагенами сохраняет овуляцию, что важно для женщин, которые планируют беременность.
Другие препараты:
- транексамовая кислота — повышает свертываемость крови и уменьшает кровопотерю;
- нестероидные противовоспалительные средства — не являются основным средством для лечения маточного кровотечения, но их применяют в комплексе терапии за счет подавления медиаторов воспаления;
- препараты железа (назначают при анемии).
Также врач может назначить заместительную терапию при нарушениях свертываемости крови Источник:
Лечение аномальных маточных кровотечений: консервативные и хирургические методы. Каримова Г.С. Eurasian Journal of Medical and Natural Sciences. 2024. Т.4. №10. с.155-159..
При наличии миомы, эндометриоза, гиперплазии эндометрия, а также при неэффективности стандартных способов гормонального лечения могут использовать аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона, которые вводят подкожно. Эти препараты вызывают атрофию эндометрия.
Хирургическое вмешательство
Операции пациенткам нужны редко. Они показаны только при неэффективности, непереносимости или противопоказаниях к медикаментозной терапии.
Возможные способы лечения:
- абляция (разрушение) эндометрия;
- эмболизация (закупорка) маточных артерий;
- гистерэктомия (удаление матки).
Операции чаще проводят при органических заболеваниях матки Источник:
Маточные кровотечения и хирургические методы остановки. Танабаева Ш. Б., Алмабаев Г. Ы., Власова Ж. О. Вестник Казахского Национального медицинского университета. 2019. №3. с.27-29..
Осложнения
Железодефицитная анемия — самое частое осложнение маточных кровотечений. Из-за постоянных кровопотерь теряется и железо. В результате снижается уровень гемоглобина. Легкая и умеренная анемия обычно не вызывают очевидных симптомов, а при тяжелой — появляется слабость, одышка при физической нагрузке, бледность кожи.
Первая помощь при маточном кровотечении
Первая помощь направлена на восстановление нормального объема циркулирующей крови, предотвращение шока или его купирование, повышение артериального давления и восстановление нормальной циркуляции крови. Для этого женщине ставят капельницу с коллоидными и кристаллоидными растворами. При необходимости вводят вазопрессоры — препараты для повышения артериального давления (например, допамин).
Первая помощь нужна только женщинам с тяжелыми кровотечениями, которые встречаются нечасто. У большинства пациенток кровотечения умеренные и самокопирующиеся. Поэтому к врачу можно обратиться в плановом порядке, записавшись на удобную дату и время.
Получить помощь специалиста можно в «СМ-Клиника» в Санкт-Петербурге. У нас работают опытные гинекологи, которые используют современные методы остановки маточного кровотечения. Они выяснят причину кровотечений и назначат лечение для их прекращения.
Профилактика
Основной модифицируемый фактор риска маточных кровотечений — ожирение. Поддерживая нормальный вес, можно снизить риск гормональных расстройств.
У остальных женщин профилактика только вторичная. Обычно она предполагает использование внутриматочных гормоносодержащих систем или назначение оральных контрацептивов для нормализации менструального цикла.
Вопросы
161
