Лечение недержания мочи

Причины возникновения

Известно несколько типов недержания мочи по механизму возникновения.

1. Стрессовое. Происходит при повышении внутрибрюшного давления (во время кашля, физической нагрузки, чихания, смеха). Причина — слабость мышц тазового дна и сфинктера уретры. Нередко этот вид инконтиненции развивается после родов. Также в группе риска находятся молодые женщины, которые активно занимаются спортом.
2. Ургентное. Сильный позыв к мочеиспусканию с непроизвольным выделением мочи. Связано с гиперактивностью детрузора (мышцы, которая изгоняет мочу из пузыря). Часто развивается на фоне болезней нервной системы.
3. Смешанное. Это сочетание стрессового и ургентного вида недержания.
4. Из-за переполнения пузыря. Возникает из-за перерастяжения мочевого пузыря, нарушения сократимости детрузора, при давлении на пузырь, обструкции выхода из него. Возможные причины у женщин: травмы спинного мозга, рассеянный склероз, неврологические осложнения диабета, пролапс тазовых органов (опущение), опухоли органов таза. А у мужчин — доброкачественная гиперплазия простаты (разрастание железистой ткани предстательной железы, которое становится причиной увеличения органа в размерах).

Также возможно функциональное недержание — эпизоды непроизвольного мочеиспускания у человека, который очень долго сдерживался, не посещал туалет.

Чем опасно заболевание

Недержание мочи ассоциировано с высокой частотой инфекций мочевых путей, депрессии, социальной изоляции, сексуальной дисфункции.

Диагностика

Диагностика начинается со сбора анамнеза и обследования. Особое внимание врач уделяет используемым лекарствам, так как у пожилых людей они нередко становятся причиной инконтиненции.

Дополнительные методы диагностики:

• Общий анализ мочи. Назначают для исключения воспалительного процесса в мочевыводящих путях.
• Биохимический анализ крови. Проводят для оценки функции почек.
• Ультразвуковое исследование мочевого пузыря и почек с обязательной оценкой объема остаточной мочи.
• Урофлоуметрия. Это процедура для оценки объемной скорости выделения мочи при мочеиспускании (уродинамики).
• Цистометрия наполнения и опорожнения. Врачи вводят катетер в мочевой пузырь. Исследование помогает оценить давление внутри него при наполнении, позывах к мочеиспусканию, во время мочеиспускания. При процедуре можно определить объем мочевого пузыря.

Дифференциальную диагностику недержания мочи выполняют с инфекциями мочевых путей, деменцией, психическими расстройствами, побочными эффектами лекарств, полиурией (увеличением объема диуреза), например, при сахарном диабете первого типа.

Лечение инконтиненции

Для лечения инконтиненции назначают консервативное и хирургическое лечение. При этом устойчивого результата удается добиться только в результате операции.

Немедикаментозная терапия

При недержании мочи врачи назначают:

• абсорбирующие средства (прокладки, подгузники);
• для мужчин — зажимы для пениса;
• для женщин — пессарии, интрауретральные обтураторы (закупоривают мочеиспускательный канал);
• мочевые катетеры — для периодической или постоянной катетеризации мочевого пузыря.

Все эти приспособления не позволяют добиться произвольного удержания мочи, но они повышают качество жизни пациентов. Часто перечисленные способы лечения рекомендуют пожилым людям, для которых оперативное вмешательство небезопасно.

Другие возможные немедикаментозные мероприятия:

• отказ от кофеина;
• нормализация массы тела;
• тренировки мышц тазового дна;
• аппаратное лечение — электростимуляция мышц тазового дна для их укрепления (через прямую кишку или влагалище);
• накожная электростимуляция заднего большеберцового нерва (при ургентном недержании мочи);
• тренировка мочевого пузыря (мочеиспускание по графику с увеличивающимися промежутками).

Иногда применяют лазерные методы лечения, например, IncontiLase. Суть метода — воздействие лазером на стенку влагалища для перестройки тканей.

Медикаментозная терапия

Для улучшения контроля над мочеиспусканием врач может назначить:

• М-холиноблокаторы. Снижают тонус гладкой мускулатуры мочевого пузыря и мочеточников через блок нервно-мышечного импульса в рецепторах парасимпатической нервной системы. М-холиноблокаторы назначают при недержании мочи на фоне гиперактивного мочевого пузыря.
• Бета-3-адреномиметики. Снижают тонус гладкомышечных клеток мочевыводящих путей.
• Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Это антидепрессанты, которые назначают при инконтиненции, связанной с тревогой и депрессией.
• Препараты эстриола. Рекомендуют женщинам с признаками изменения слизистых нижних отделов мочеполового тракта в менопаузе. Это заместительная гормональная терапия менопаузального возраста с недержанием мочи.
• Синтетические аналоги вазопрессина (гормона, который вызывает обратное всасывание воды в почках). Препараты решают проблему ночных эпизодов недержания мочи за счет кратковременного снижения ее продукции.

Недостаток медикаментозной терапии — высокая частота побочных эффектов. При этом устойчивый эффект не достигается: курс лечения длится неограниченно долго.

М-холинолитики считаются препаратами первого выбора. Они эффективны при стрессовом недержании мочи за счет воздействия на мускариновые рецепторы мочевого пузыря (рецепторы парасимпатической нервной системы, активация которых приводит к сокращению детрузора — мышцы, обеспечивающей опорожнение мочевого пузыря). Однако эти лекарства становятся причиной сухости во рту, запоров, сонливости, а также ухудшают зрение. У этих средств есть множество противопоказаний, поэтому их врачи назначают после тщательного обследования и исключения противопоказаний.

Бета-адреномиметики используют при неэффективности м-холиноблокаторов, а также при ургентном недержании мочи и гиперактивном мочевом пузыре. Они более безопасны по сравнению с м-холиноблокаторами.

Инъекционное лечение

Для лечения недержания врачи могут назначить уколы объемообразующих веществ или ботулотоксина А.

1. Филлеры (наполнители) на основе гиалуроновой кислоты или других веществ применяют при стрессовом недержании мочи. В область уретры вводят вещества, которые создают объем, сужают и поддерживают мочеиспускательный канал, улучшая функцию мочеиспускания. Преимущество этого подхода — минимальная инвазия, а недостаток — неустойчивый результат. Поэтому такую методику лечения недержания мочи не рекомендует Российское общество урологов. Ее могут использовать только для тех пациентов, кому противопоказана операция по устранению недержания мочи или в случае отказа от хирургического лечения.
2. Уколы ботулотоксина А — безоперационная методика, которую применяют при ургентном недержании мочи с императивными позывами к мочеиспусканию. Уколы делают в детрузор для его расслабления. Преимущество метода — хороший результат без операции. Но есть и недостатки: результат временный, увеличивается остаточный объем мочи, повышается риск инфекций, могут возникать проблемы с мочеиспусканием и потребность в самостоятельной катетеризации мочевого пузыря для эвакуации мочи.

Инъекционные методы лечения инконтиненции пациенты хорошо переносят, при этом особая подготовка не нужна.

Хирургическое лечение

Слинговые операции — наиболее распространенная методика решения проблемы стрессового недержания мочи. По данным различных исследований, ее эффективность достигает 85–90%.

При операции специальную петлю (слинг) имплантируют под мочеиспускательный канал с помощью иглы-проводника. Благодаря этому положение уретры становится более правильным, что позволяет нормализовать удержание мочи.

Операция минимально травматичная: врач делает короткие разрезы длиной 0,5 см на внутренней поверхности бедер, слизистой влагалища или в области лобка (зависит от техники вмешательства). Слинговые операции назначают и при мужской инконтиненции.

Искусственный сфинктер используется у мужчин при тяжелом недержании мочи, в том числе после операции по удалению простаты. Он представляет собой имплантируемое устройство, которое состоит из манжеты, помпы и, возможно, резервуара.

Также выполняют сакральную нейростимуляцию — чрескожную установку электрода для стимуляции спинномозговых крестцовых нервов. Это методика лечения ургентной инконтиненции. Сперва проводят тестовую стимуляцию. Если она эффективна, имплантируют устройство для постоянной стимуляции нервов. Методика эффективна в половине случаев, а у некоторых пациентов удается добиться полного излечения заболевания.