Пневмония

Виды и классификация

По условиям заражения:

• Внебольничная пневмония: возникает вне больницы или в первые 48 часов госпитализации. Самый частый тип, возбудители чувствительны к стандартным антибиотикам.
• Госпитальная (нозокомиальная). Развивается через 48 часов после поступления в стационар или в течение 90 дней после выписки. Самый опасный тип, так как «больничные» микробы часто устойчивы к большинству антибиотиков.
• Аспирационная. Возникает при вдыхании в легкие содержимого желудка или ротоглотки. Характерна для алкоголиков, наркоманов, людей с нарушением глотания (после инсульта).
• Пневмония при иммунодефиците. Возникает у пациентов с ВИЧ, после химиотерапии, принимающих иммуносупрессоры.

По возбудителю:

• Бактериальная. Лидирует пневмококк (Streptococcus pneumoniae), на втором месте гемофильная палочка. Реже — стафилококк, клебсиелла (часто у алкоголиков).
• Вирусная: грипп, COVID-19, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус.
• Атипичная. Вызывается микоплазмой, хламидиями или легионеллой.
• Грибковая. У здоровых почти не встречается. Поражает людей с глубоким поражением иммунитета (ВИЧ-инфекция, трансплантация органов).
• Паразитарная. Редкий тип, связанный с проникновением гельминтов в легкие (например, аскариды в фазе миграции личинок Источник:
  Cilloniz C, Martin-Loeches I, Garcia-Vidal C, San Jose A, Torres A. Microbial Etiology of Pneumonia: Epidemiology, Diagnosis and Resistance Patterns // Int J Mol Sci. 2016 Dec 16;17(12):2120. doi: 10.3390/ijms17122120.).

По объему поражения легочной ткани:

• очаговая: инфильтрат (участок воспаления) небольшой, менее одного сегмента;
• сегментарная: поражен целый сегмент легкого;
• долевая (крупозная): воспаление захватывает целую долю легкого, часто затрагивает плевру;
• сливная: мелкие очаги сливаются в крупное затемнение, объединяя несколько сегментов;
• интерстициальная: поражаются не сами альвеолы, а перегородки между ними.

По локализации:

• правосторонняя: встречается чаще, так как правый главный бронх шире и короче левого, поэтому инфекции туда легче попасть;
• левосторонняя: протекает так же, как и правосторонняя, но иногда хуже поддается лечению из-за особенностей кровоснабжения и дренажа;
• двусторонняя: поражены оба легких, площадь здоровой ткани резко сокращается, часто ведет к дыхательной недостаточности.

Симптомы и признаки

Пневмония коварна тем, что ее проявления могут варьировать от банальной простуды до тяжелейшего состояния. Симптомы зависят от возраста пациента, возбудителя и объема поражения легких.

Общие проявления свидетельствуют о борьбе иммунной системы с инфекцией:

• Температура: обычно высокая (выше 38,5°C), плохо сбиваемая жаропонижающими. Однако при атипичных формах (микоплазма) или у ослабленных людей она может быть субфебрильной (37,2–37,8°C) или даже нормальной.
• Озноб. Особенно характерен для бактериальной (пневмококковой) пневмонии. Больного буквально «колотит», зубы стучат.
• Выраженная интоксикация, ломота в мышцах и суставах («крутит тело»). Характерна ночная потливость, особенно на спаде температуры.

Респираторные (дыхательные) симптомы связаны непосредственно с поражением легочной ткани. С первых дней болезни человека беспокоит кашель: чаще сухой, мучительный, надсадный, сопровождается ощущением щекотания в трахее. Через 2–4 дня он становится влажным, появляется мокрота: от слизисто-гнойной (желтовато-зеленой) до классической «ржавой» (цвета смородинового желе) при пневмококке. У большинства пациентов возникает одышка, которая связана с выключением части легкого из газообмена. Боль в грудной клетке возникает, если воспаление задело плевру. Она усиливается на вдохе, при кашле или движении Источник:
Патологическая анатомия пневмонии. Черняев А.Л., Самсонова М.В. АтмосферА. Пульмонология и аллергология. №4. 2012. с. 46-49..

У взрослых людей клиническая картина может различаться:

• типичная форма: бурное начало, высокая лихорадка, сильный кашель с мокротой, боль в боку;
• атипичная форма (у пожилых и ослабленных): температура тела может оставаться нормальной, кашля может не быть, но беспокоит выраженная одышка.

У ребенка дыхательная система имеет меньший резерв, поэтому симптомы нарастают быстрее. При вдохе втягиваются податливые места грудной клетки: межреберные промежутки и ямка над грудиной. Это говорит о тяжелой дыхательной недостаточности. У детей до года симптомом пневмонии могут быть эпизоды остановки дыхания во сне, даже без высокой температуры. Часто пневмония маскируется под кишечную инфекцию: боль в животе, рвота, отказ от груди Источник:
Внебольничная пневмония у детей. Луньков Е. И., Лазарев В. С. Российский педиатрический журнал. №S2. 2024. с. 27-28..

Срочно вызвать скорую нужно, если на фоне простуды или кашля появились следующие признаки дыхательной недостаточности и сепсиса: выраженная одышка в покое, посинение носогубного треугольника и кончиков пальцев, учащенное сердцебиение, значительное снижение артериального давления, внезапная заторможенность.

Лечение

Основу терапии составляют антибактериальные препараты (при подтвержденной бактериальной пневмонии). Лечение начинают эмпирически (по предполагаемому возбудителю), как только установлен диагноз. При внебольничной пневмонии чаще всего назначаются защищенные пенициллины, респираторные фторхинолоны либо макролиды. При легком течении антибиотики принимают в таблетках, при тяжелом требуется внутримышечное или внутривенное введение препаратов Источник:
Клиническая характеристика внебольничных пневмоний у взрослых. Назаров Ф. Ю., Азизова Ш. К. ORIENSS. №1. 2023. с. 313-321..

Через 2-3 дня проводится оценка эффективности по клиническому состоянию. Если за это время температура не снизилась и самочувствие не улучшилось, антибиотик меняют на препарат другой группы. Длительность курса обычно составляет 5–10 дней. Категорически нельзя бросать антибиотики, как только спала температура, — это ведет к рецидиву и устойчивости микробов.

Антибиотики бесполезны при вирусной пневмонии (например, гриппозной), если нет признаков бактериальной суперинфекции. Здесь применяются противовирусные препараты под контролем врача.

Патогенетическая и симптоматическая терапия направлена на облегчение самочувствия и ускорение выздоровления:

• муколитики и отхаркивающие средства: разжижают вязкую мокроту и помогают ей быстрее выйти из легких;
• жаропонижающие и противовоспалительные;
• дезинтоксикационная терапия: проводится при тяжелом течении в стационаре, чтобы «вымыть» токсины бактерий из крови, снять слабость и ломоту.

В первые дни болезни назначается строгий постельный или полупостельный режим. Как только температура нормализовалась, обязательно начинать двигаться в пределах комнаты. Постельный режим дольше 3–4 дней у пожилых резко повышает риск тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и пролежней. Дыхательная гимнастика крайне важна с первых дней улучшения: надувание воздушных шаров, дыхание через трубочку в стакан с водой или упражнения по Стрельниковой.

Обязательно назначается обильное теплое питье до 2–3 литров в сутки (морсы, компоты, вода). Восполняет потерю жидкости при потливости, снижает интоксикацию и разжижает мокроту. Питание должно быть легким, но калорийным, хорошо усваиваемым. Массаж грудной клетки, электрофорез, ингаляции назначаются, когда острого воспаления уже нет, для ускорения рассасывания остаточных явлений Источник:
Пульмонология. Стандарты медицинской помощи. Критерии оценки качества. Фармакологический справочник. Муртазин А.И. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 352 с..

Профилактика

Специфическая профилактика (вакцинация) — это самый надежный способ защиты от тяжелых, смертельно опасных форм пневмонии. Так как самой частой причиной болезни служит пневмококк, была разработана вакцина против него. В первую очередь она нужна детям до 5 лет, всем взрослым старше 65 лет, а также людям любого возраста с хроническими заболеваниями сердца и легких, сахарным диабетом, иммунодефицитом.

Вирус гриппа — главный «проводник» для бактериальной пневмонии. Он разрушает защитный барьер дыхательных путей, и на ослабленную слизистую легко садятся пневмококки и стафилококки. Вакцинация осенью снижает риск госпитализации с пневмонией на 50–70%. Гемофильная инфекция — одна из важнейших причин тяжелых пневмоний у детей до 5 лет. Вакцина входит в Национальный календарь прививок для детей раннего возраста Источник:
Влияние вакцинации на заболеваемость и смертность от внебольничных пневмоний. Баянова Т. А., Стукова Е. С., Кравченко Н. А. Acta Biomedica Scientifica. №1. 2024. с. 241-250..

Неспецифическая профилактика — это меры, которые снижают вероятность развития заболевания, даже если микроб попал в организм:

• отказ от курения;
• укрепление иммунитета и закаливание;
• режим труда и отдыха;
• правильное питание;
• санация хронических очагов инфекции;
• личная гигиена.