Гемангиома печени

Причины возникновения

Причины образования неизвестны. Предполагают, что причина появления сосудистых опухолей — нарушения эмбриогенеза (внутриутробного развития).

Обычно гемангиомы одиночные, но в некоторых случаях встречаются множественные поражения. Опухоли могут обнаружить не только в печени, но и в других органах. Множественные поражения обычно указывают на наличие генетических болезней и синдромов.

Симптомы гемангиомы печени

Симптомы появляются при размере гемангиомы более 5 см. Обычно это:

• боль в животе;
• чувство полноты в правом подреберье.

При размере более 10 см также возникают:

• вздутие живота;
• тошнота;
• рвота;
• снижение аппетита;
• раннее насыщение.

К редким симптомам относят лихорадку, желтый цвет кожи, одышку.

Все симптомы неспецифические. По ним нельзя понять, что у человека именно гемангиома. Более того: невозможно определить, что симптоматика связана с опухолью в печени, а не с другой патологией Источник:
Гемангиомы печени: клиника, диагностика, тактические подходы к лечению. Камалов Ю.Р., Синицын В.Е., Скипенко О.Г., Ратникова Н.П., Багмет Н.Н., Завенян З.С. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2004. Том 14. №5. с.14-21.

Классификация заболевания

По клинической классификации бывают такие виды гемангиом:

• бессимптомные;
• неосложненные симптоматические;
• осложненные;
• атипичные и маскированные.

По гистологическому типу гемангиома бывает:

• кавернозная — опухоль состоит из множества тонкостенных сосудистых полостей (каверн), которые заполнены кровью и тромботическими массами;
• капиллярная — состоит из мелких полостей, заполненных смешанной кровью (артериальной и венозной), питается одним мелким сосудом;
• смешанная — имеет признаки кавернозной и капиллярной гемангиом.

По количеству выделяют:

• одиночную;
• множественную (редко).

По размеру гемангиома может быть:

• маленькая — до 3 см;
• средняя – от 3 до 10 см;
• гигантская — более 10 см.

Даже самые крупные гемангиомы редко достигают 20 см, хотя в литературе описаны отдельные случаи обнаружения опухолей более 40 см.

По другой классификации малым считается размер гемангиомы до 1,5 см, средним — от 1,5 до 5 см, а крупным — от 5 см. Также существует классификация с градацией по размеру менее 2 см, от 2 до 10 см и более 10 см.

Диагностика

Диагностика гемангиомы основана на визуализации (получении изображений).

При подозрении на опухоль печени врачи назначают:

1. УЗИ. Обычно первый метод диагностики, который используют для определения гемангиомы. Его проблема заключается в низкой специфичности, которая составляет около 60% Полысалов В. Н. Гемангиомы печени. URL: https://dl.booksee.org/genesis/352000/bba4af578fe9a392f4caaf7c2c166f79/_as/[Poluesalov_V.N.]_Gemangiomue_pecheni(BookSee.org).pdf. Это значит, что с помощью УЗИ нельзя достоверно отличить гемангиому от других опухолей печени, в том числе злокачественных новообразований и метастазов рака другой локализации, которые появляются на четвертой стадии онкозаболеваний. УЗИ с контрастным усилением более информативно.
2. КТ. Помогает выявить очаговое образование печени даже небольшого размера. Результаты в меньшей степени зависят от квалификации оператора. Как и УЗИ, компьютерная томография обладает невысокой специфичностью. Однако точность диагностики резко повышается при использовании контрастного вещества.
3. МРТ. Это самый точный неинвазивный метод диагностики гемангиомы. Специфичность повышается путем введения гадолиния (контраста Источник:
   МРТ-диагностика гемангиом печени. Яковлева О.В., Кармазановский Г.Г., Тинькова И.О., Щеголев А.И. Паллиативная медицина и реабилитация. 2004. №2. с.9-11). Чувствительность МРТ достигает 90%, а специфичность — 99%, поэтому магнитно-резонансную томографию принято считать наиболее информативным методом диагностики гемангиом печени Cavernous Hepatic Hemangioma. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470283/.
4. Ангиография. Это рентгенологическое исследование после введения контраста в артерии. Метод инвазивный, так как требует катетеризации артериального русла. Его используют только для диагностики атипичных гемангиом с необычным строением.

Лабораторные анализы не играют роли в диагностике гемангиомы печени, но они потребуются для оценки функции органа (биохимический анализ крови), количества тромбоцитов (общий анализ крови) и свертываемости крови (коагулограмма).

Пункционная биопсия — редкий способ подтверждения диагноза «гемангиома печени». Ее применяют в случае, когда неинвазивные методы диагностики не позволяют достоверно исключить злокачественную опухоль. Методика предполагает введение иглы в печень для получения образцов ткани, которые затем направляют на гистологическое исследование Источник:
Лучевые методы диагностики гемангиом печени. Ахмадзода С.М., Солихзода А.М., Сафаров Б.Дж., Махмудов А.З. Здравоохранение Таджикистана. 2022. №2. с.10-17.

Лечение гемангиомы печени

Лечение гемангиомы требуется не всем пациентам. В большинстве случаев эти опухоли бессимптомные и становятся случайной находкой при визуализации печени. Сложно понять, растут они или нет, так как рост медленный: требуется длительное наблюдение, чтобы заметить изменение размера опухоли.

Обычно гемангиомы менее 5 см не лечат. Пациентам могут назначить повторное обследование через 6–12 месяцев для оценки темпов роста. При множественных и быстрорастущих гемангиомах может быть принято решение о лечении еще до появления симптомов, чтобы позже не пришлось удалять опухоли более крупных размеров.

Показания к консервативному лечению:

• крупные бессимптомные гемангиомы;
• минимальная симптоматика.

Показания к хирургическому лечению:

• гигантские симптомные гемангиомы;
• синдром Казабаха-Меррита.

Возможные методы лечения:

• консервативная терапия кортикостероидами (гормонами) и цитостатиками (противоопухолевыми препаратами);
• лучевая терапия;
• эмболизация — введение препарата со способностью закупоривать сосуды гемангиомы через катетер, который под контролем рентгеновских лучей вводят через разрез на руке или ноге в систему сосудов опухоли;
• радиочастотная абляция — разрушение гемангиомы через нагревание с помощью радиоволн;
• пункционное склерозирование — введение в сосуды гемангиомы склерозирующего спиртосодержащего раствора, в результате чего происходит рубцевание ткани;
• перевязка печеночной артерии — блокирует кровоснабжение гемангиомы;
• энуклеация (вылущивание) гемангиомы;
• резекция (частичное удаление) печени;
• трансплантация печени (выполняют очень редко).

Выбор метода лечения зависит от размеров и количества новообразований, особенностей локализаций в самой печени, технического оснащения клиники, опыта специалистов.

Паллиативное лечение

Паллиативные вмешательства позволяют уменьшить гемангиому в размерах, устранить симптомы, снизить риск осложнений, но они не избавляют от опухоли раз и навсегда. Врачи могут назначить эмболизацию печеночной артерии, радиочастотную абляцию, склеротерапию.

Эмболизация печеночной артерии

Малоинвазивная процедура, задача которой — лишить опухоль кровоснабжения. Проводят в рентгенохирургической операционной через небольшой разрез на ноге или руке, вводят катетер и под контролем рентгеновского изображения заполняют печеночную артерию изнутри определенным лекарственным составом. Он закупоривает сосуд и прекращает питание опухоли. Эмболизацию печеночной артерии могут использовать не только как самостоятельную лечебную процедуру, но и в качестве подготовки к хирургическому удалению гемангиомы, чтобы уменьшить кровопотерю во время операции.

Радиочастотная абляция

Это разрушение опухоли путем ее нагревания. Обычно это малоинвазивная процедура, которая предполагает введение зонда через прокол кожи в печень. Вокруг центра формируется зона некроза, распространяющаяся на несколько сантиметров.

Методику обычно применяют для разрушения гемангиом малого размера (до 5 см). Ее могут назначать как самостоятельную процедуру для устранения бессимптомных, но множественных и растущих опухолей. Также радиочастотную абляцию используют интраоперационно: как дополнение к резекции печени при множественных гемангиомах. В этом случае процедура позволяет уменьшить объем резекции, тем самым сохранив больше печеночной паренхимы и снизив риск осложнений.

Склеротерапия

Другие названия — спиртовая абляция, склерозирование. Это малоинвазивная чрескожная процедура, более дешевая альтернатива абляции. Представляет собой укол этилового спирта или другого склерозанта в центр опухоли. Этиловый спирт вызывает повреждение, некроз, тромбоз, рубцевание тканей, уменьшает размер образования.

Радикальное лечение

Радикальное лечение избавляет от гемангиомы раз и навсегда. Но эти операции более травматичны, связаны с длительной реабилитацией и послеоперационными ограничениями.

Объем и способ проведения процедуры зависит от размера, локализации опухоли, предпочтений хирурга, его навыков, технических возможностей клиники. Обычно используют один из двух подходов к выполнению операции: энуклеацию опухоли, резекцию печени.

Энуклеация опухоли

Более щадящая операция, но она возможна только при расположении новообразования возле капсулы печени, при ее небольшом размере. В этом случае удаляют только опухоль, сохраняют большую часть печеночной паренхимы.

Максимум преимуществ от этой операции по сравнению с резекцией печени получают пациенты с гемангиомами до 10 см. Плюсы — сокращение длительности вмешательства, уменьшение кровотечения, более комфортный послеоперационный период, меньший срок госпитализации, низкий риск осложнений.

Резекция печени

Это название обширной группы операций. Термин означает хирургическое удаление части печени. Резекции бывают анатомическими и неанатомическими. У каждого варианта лечения есть свои преимущества и недостатки.

При анатомической резекции удаляют сегмент печени, долю, правую или левую половину печени (гемигепатэктомия). При неанатомической резекции проводят удаление части органа без привязки к его внутреннему строению: к этому типу операций относятся клиновидная резекция (наиболее часто используемый при гемангиоме метод), краевая, плоскостная и поперечная. Больше всего сложностей возникает при удалении гемангиомы в сегментах I, IV, V и VIII (центральное расположение). В таких случаях приходится проводить гемигепатэктомию, удаляя до 60–80% печеночной паренхимы.

Резекцию печени в традиционном варианте выполняют через большой разрез на животе. При некоторых вариантах расположения гемангиомы можно сделать лапароскопическую операцию (через короткие разрезы). Преимущества этого вида лечения — меньшая травматичность, ускоренное восстановление, низкий риск осложнений, небольшой срок госпитализации. Но не всем пациентам показана лапароскопическая операция. В основном таким способом лечат гемангиомы с левосторонним расположением, небольшого размера Источник:
Хирургическое лечение гемангиом печени: зависимость хирургической тактики от формы заболевания. Полысалов В.Н., Гранов Д.А. Вопросы онкологии. 2003. Том 49. №5. с.630-635.