Гипогликемия

Гипогликемия — это состояние организма, при котором в крови снижен уровень сахара. Нехватка глюкозы ведет к уменьшению количества энергии, нарушению функции всех тканей и органов  Источник:
Клинические, метаболические и гормональные особенности формирования синдрома нарушения распознавания гипогликемии. Рева И.А., Бондарь И.А. Journal of Siberian Medical Sciences. 2021. №4. с.97-107. Гипогликемия — признак разных заболеваний, возникает под влиянием внешних и внутренних факторов. Симптоматика гипогликемии многообразна, обусловлена нарушением работы тех органов, которые испытывают наибольшую нехватку энергии. Лечение заключается в восполнении количества глюкозы в крови, коррекции основного заболевания.

Причины

Достаточно редко гипогликемия встречается как физиологическое состояние. Причиной является быстрое и массивное расходование глюкозы при:

• интенсивных занятиях спортом;
• тяжелой физической работе;
• беременности;
• голодании. 

В большинстве случаев причинами развития гипогликемии служат болезни:

• сахарный диабет — несоблюдение режима питания и образа жизни, передозировка инсулина;
• опухоли поджелудочной железы, приводящие к избыточному производству инсулина;
• эндокринные болезни с нехваткой гормонов, противодействующих инсулину — гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность;
• наследственные заболевания с нарушением углеводного обмена;
• состояние после травм и операций, тяжелых соматических заболеваний, инфекций;

прием лекарств с сахароснижающим эффектом.

Патогенез

Клетки организма получают энергию для жизнедеятельности из глюкозы. Инсулин — гормон поджелудочной железы, который разрушает глюкозу и не дает ей проникать в клетки. В нормальных условиях он защищает организм от переизбытка сахара и развития диабета. Преобладание количества инсулина над количеством глюкозы ведет к гипогликемии.

На снижение уровня сахара крови первой реагирует центральная нервная система, поскольку она использует наибольшее количество энергии. Головной мозг отдает команду эндокринным железам выделить контринсулярные гормоны — адреналин и норадреналин, которые должны подавить активность инсулина и сохранить глюкозу в крови. При этом у человека возникают вегетативные симптомы в виде слабости, ощущения тревоги и страха  Источник:
Гипо- и гипергликемия: как уравновесить 2 чаши весов? Пашкова Е.Ю., Аметов А.С., Голодников И.И., Амикишиева К.А., Ерохина А.Г. Эндокринология: Новости. Мнения. Обучение. 2022. №3. с.75-79.

При отсутствии эффекта от контринсулярных гормонов, продолжающемся падении уровня сахара головной мозг испытывает острую нехватку энергии. Включается сберегательный режим, все процессы замедляются. Сначала отключается кора головного мозга, это проявляется угнетением сознания разной степени выраженности. Затем страдают жизненно важные центры продолговатого мозга — дыхательный и сосудодвигательный. Гипогликемия может закончиться для человека летально.

Классификация

Гипогликемию классифицируют по нескольким признакам — причина развития, тяжесть и длительность течения. По причине возникновения гипогликемия бывает физиологической и патологической. В зависимости от характера развития выделяют три формы состояния:

• тощаковая, или спонтанная — возникает при избыточном поступлении в кровь инсулина и одновременной нехватке контринсулярных гормонов;
• реактивная, или постпрандиальная — возникает через два часа после еды, связана с нарушением углеводного обмена;
• индуцированная — возникает на фоне диабета при нарушении рекомендаций, после приема сахароснижающих лекарств или алкоголя.

Классификация по степени тяжести:

• легкая — уровень сахара 2,8-3,3 ммоль/л, слабо выраженные симптомы, сохранена двигательная и умственная активность;
• средняя — уровень сахара 2,2-2,7 ммоль/л, двигательная и умственная заторможенность;
• тяжелая — уровень сахара менее 2,2 ммоль/л, выраженная заторможенность, прекоматозное состояние.

По длительности течения гипогликемия бывает:

• острая — возникает внезапно, исчезает сразу после приема углеводистой пищи;
• подострая — продолжается несколько часов или дней;
• хроническая — постоянно низкий уровень сахара крови, характерна для пациентов с инсулиномой.

Проявления

Первые признаки гипогликемии обусловлены активацией вегетативной нервной системы, выбросом в кровь адреналина и норадреналина:

• выраженное чувство голода;
• слабость, дрожание рук и ног;
• обильное выделение холодного липкого пота;
• учащение сердцебиения;
• дискомфорт, покалывание в области сердца;
• чувство тревоги и страха;
• неусидчивость, двигательное беспокойство. 

По мере прогрессирования гипогликемии появляются симптомы угнетения центральной нервной системы:

• заторможенность сознания;
• замедление и невнятность речи;
• замедление двигательной активности, нарушение координации движений;
• ухудшение концентрации внимания;
• сонливость;
• зрительные и слуховые галлюцинации.

Крайне тяжелое течение гипогликемии сопровождается развитием судорог, подобных эпилептическим. После этого человек впадает в гипогликемическую кому. 

Слабовыраженная симптоматика наблюдается у людей с хронической гипогликемией, вызванной опухолями поджелудочной железы. Единственный симптом того, что у человека упал уровень сахара в крови — головная боль. Она прекращается сразу после приема углеводов — чай с сахаром, конфета.

Осложнения

Тяжелое течение гипогликемии всегда приводит к развитию тяжелых, даже летальных последствий:

• инсульт;
• инфаркт миокарда;
• гипогликемическая кома;
• гипертонический криз;
• пароксизмальная тахикардия;
• отек мозга;
• сердечная и дыхательная недостаточность.

Осложнения обусловлены необратимым повреждением клеток, которые не способны функционировать без глюкозы. В первую очередь страдают нейроны, кардиомиоциты. 

Гипогликемия при беременности опасна недоразвитием плода. Нехватка энергии ведет к замедлению формирования внутренних органов, центральной нервной системы. Высока вероятность выкидыша, преждевременных родов, рождения ребенка с необратимыми отклонениями.

Диагностика

Обследование пациентов с гипогликемией проводит эндокринолог. Если человек в сознании, врач опрашивает его, чтобы собрать анамнез:

• знает ли человек о своем диабете;
• какие препараты и в какой дозе использует для лечения;
• соблюдает ли рекомендации по образу жизни, питанию;
• случались ли эпизоды гипогликемии ранее.

Для выяснения причины гипогликемии у людей без диабета врач задает следующие вопросы:

• какие хронические заболевания есть у человека;
• характер питания;
• были ли подобные состояния раньше;
• есть ли заболевания, сопровождающиеся гипогликемией, у ближайших родственников;
• какой образ жизни ведет человек;
• какие лекарства постоянно принимает пациент;
• перенес ли он в недавнем прошлом травмы, операции.

При осмотре врач обращает внимание на следующие признаки:

• бледность и влажность кожи;
• расширение зрачков;
• угнетение физиологических нервных рефлексов;
• появление признаков угнетения ЦНС.

До проведения углубленной диагностики гипогликемию следует дифференцировать от:

• алкогольного, наркотического опьянения;
• эпилепсии;
• панической атаки;
• истерии;
• острого психоза;
• отравления. 

Если человек находится в коме, то установить диагноз можно только с помощью лабораторного и инструментального обследования.

Подтвердить гипогликемию помогает анализ на сахар крови. В норме уровень глюкозы составляет 3,3-5,9 ммоль/л. При гипогликемии сахара в крови будет ниже, чем 3,3 ммоль/л. Падение показателя даже на 0,2-0,3 ммоль/л сопровождается резким ухудшением состояния. Наоборот, при гипергликемии ухудшение самочувствия прогрессирует медленно, даже при уровне сахара 15 ммоль/л человек чувствует себя относительно нормально.

Дальнейшую диагностику эндокринолог проводит для выяснения причин падения уровня сахара, повреждения тканей и органов:

• глюкозолерантный тест;
• анализ на гликированный гемоглобин;
• определение антител к инсулину и его рецепторам;
• исследование гормонального профиля;
• определение ферментов углеводного обмена;
• провокационные пробы с голоданием;
• электрокардиография;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• КТ поджелудочной железы, надпочечников, гипофиза.

Тактика лечения

Гипогликемия — неотложное состояние, помощь человеку нужно оказывать сразу после появления симптомов и предположения диагноза. Если уровень сахара упал у здорового человека после голодания или физической нагрузки, ему достаточно дать выпить кружку очень сладкого чая, съесть ломтик шоколада. Через несколько минут уровень глюкозы повысится, и самочувствие человека придет в норму  Источник:
Алгоритм первичной диагностики и неотложная помощь при гипогликемии у детей. Ровда Ю.И., Железняк О.С., Шмакова О.В., Черных Н.С., Строева В.П., Миняйлова Н.Н. МиД. 2021. №4. с.7-32.

Такая же тактика эффективна и при легкой степени гипогликемии у диабетика, или пациента с другими заболеваниями. Но им в дальнейшем нужно обратиться к эндокринологу для обследования, коррекции основной терапии.

Первая помощь при гипогликемии средней тяжести заключается в введении 10-20 мл глюкозы внутривенно. Пациента госпитализируют в отделение эндокринологии. При крайне тяжелом течении пациент нуждается в госпитализации в отделение интенсивной терапии  Источник:
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Дедова И.И., Шестакова М.В. 2013..

Стационарное лечение включает следующие мероприятия:

• введение раствора глюкозы внутривенно;
• введение гормона глюкагона;
• поддержание работы жизненно важных органов — сердца, почек, печени, головного мозга;
• профилактика отека головного мозга путем введения диуретиков;
• заместительная гормонотерапия.

Хирургическое лечение показано при выявлении опухолей поджелудочной железы. Вмешательство в большинстве случаев предполагает удаление опухоли с сохранением железы. Лишь в случае обширных злокачественных опухолей показано полное удаление поджелудочной железы с последующей лучевой терапией, химиотерапией. В дальнейшем такие пациенты получают заместительную гормонотерапию.

Прогноз и профилактика

Большинство случаев гипогликемии протекает легко, и прогноз для жизни и здоровья благоприятен. Серьезные осложнения и летальные исходы характерны лишь для крайне тяжелых случаев, которые встречаются редко  Источник:
Предотвращение развития гипогликемии: современные возможности. Доскина Е.В., Танхилевич Б.М. CardioСоматика. 2019. №3. с.65-70. Среди всех летальных исходов при диабете осложнения гипогликемии становятся причиной лишь в 3-4% случаев.

Профилактика гипогликемии показана пациентам с диабетом и другими болезнями, приводящими к снижению сахара крови:

• соблюдение рекомендаций по образу жизни;
• строгий режим питания;
• контроль приема инсулина;
• отказ от употребления алкоголя;
• регулярный контроль уровня сахара с помощью глюкометра.

Источники статьи:

1. Клинические, метаболические и гормональные особенности формирования синдрома нарушения распознавания гипогликемии. Рева И.А., Бондарь И.А. Journal of Siberian Medical Sciences. №4. с.97-107
2. Алгоритм первичной диагностики и неотложная помощь при гипогликемии у детей. Ровда Ю.И., Железняк О.С., Шмакова О.В., Черных Н.С., Строева В.П., Миняйлова Н.Н. МиД. 2021. №4. с.7-32
3. Гипо- и гипергликемия: как уравновесить 2 чаши весов? Пашкова Е.Ю., Аметов А.С., Голодников И.И., Амикишиева К.А., Ерохина А.Г. Эндокринология: Новости. Мнения. Обучение. 2022. №3. с.75-79
4. Предотвращение развития гипогликемии: современные возможности. Доскина Е.В., Танхилевич Б.М. CardioСоматика. 2019. №3. с.65-70
5. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Дедова И.И., Шестакова М.В. 2013.