- Причины возникновения
- Факторы риска
- Патогенез
- Классификация заболевания
- Симптомы фимоза
- Возможные осложнения
- Диагностика
- Методы лечения
- Прогноз и профилактика болезни
Фимоз — это болезнь, которая сопровождается патологическим сужением препуция (крайней плоти). При этом заболевании обычно образуется плотное кольцо, сформированное кожей, которое не позволяет оголить головку полового члена Источник:
Физиологический фимоз - норма или патология. Узинцева А.А. Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста. Материалы 27-й Российской (60-й "Всесоюзной") научной студенческой конференции. 2021. с.80-81.
У детей фимоз может быть физиологическим и патологическим. В первом случае он не вызывает неприятных ощущений и обычно проходит в течение 3–7 лет. При патологическом фимозе требуется лечение.
Причины возникновения
Две основные причины появления заболевания:
- травма препуция;
- воспаление крайней плоти (баланит).
Травму многие получают в детском возрасте, когда пытаются открыть головку на фоне физиологического фимоза. Также она иногда возникает при половых контактах.
После воспаления крайней плоти фимоз развивается не всегда. Обычно к нему приводит очень сильный воспалительный процесс, который долго не лечили, а также рецидивирующий баланит.
Патологию могут вызывать другие редкие причины, например, опухоли, ожоги, сифилис, токсичное лечение.
Факторы риска
К факторам риска относится плохая гигиена, врожденные анатомические особенности строения препуция Источник:
Распространенность и факторы риска возникновения фимоза у детей и подростков. Мирский В.Е. Terra Medica Nova. 2007. №5. с.21-25 (чаще всего — удлиненная крайняя плоть), частая смена половых партнеров, отсутствие барьерной контрацепции, половые контакты.
Патогенез
У новорожденного фимоз присутствует из-за синехий — спаек, которые соединяют головку с препуцием. Это важный защитный механизм: он снижает риск инфекций. По мере роста полового члена головка увеличивается, спайки разрываются.
Патологический фимоз обычно связан с повреждением препуция. Если он глубокий, нормальные ткани отмирают, а на их месте появляется рубец. Он не способен к растяжению, в отличие от нормальной крайней плоти.
Классификация заболевания
В клинической практике используют классификации по происхождению и степени тяжести.
По степени тяжести
Выделяют четыре степени тяжести заболевания:
- Первая степень. Головку можно легко обнажить в состоянии без эрекции. При эрекции оголение головки затруднено или болезненно.
- Вторая степень. Нельзя открыть головку при эрекции. Сама эрекция часто болезненная.
- Третья степень. Нельзя открыть головку даже без эрекции.
- Четвертая степень. Появляются проблемы с мочеиспусканием.
Эту классификацию относят только к заболеванию у подростков и взрослых.
По происхождению
Различают врожденный и приобретенный фимоз.
По механизму возникновения
Фимоз делят на четыре вида:
- Физиологический. Выглядит как узкое препуциальное отверстие при переходе внешнего листка крайней плоти во внутренний. Состояние считается физиологическим, если оно врожденное, крайняя плоть мягкая, на ней нет рубцовых изменений.
- Гипертрофический. Этот вид заболевания называют также хоботковой крайней плотью. При попытке оголить головку пениса препуций растягивается и приобретает форму хобота из-за избытка ткани. Патология часто развивается у мужчин с избыточным весом.
- Рубцовый. Классический патологический фимоз. Образуется плотное кольцо из рубцовой ткани, которое не позволяет оголить головку.
- Атрофический. Характеризуется истончением крайней плоти.
Определение механизма возникновения заболевания помогает в его лечении. Физиологический фимоз встречается более чем у 90% мальчиков до года и часто проходит сам по себе.
Симптомы фимоза
На ранней стадии симптомы фимоза слабо выражены. Обычно в состоянии эрекции обнажить головку невозможно, а попытки ее оголения болезненные.
По мере прогрессирования патологии становится все труднее открыть головку даже неэрегированного пениса.
При тяжелой форме болезни присоединяются признаки нарушения мочеиспускания. Моча накапливается в препуциальном мешке, растягивает его, разбрызгивается, вытекает тонкой струйкой или каплями.
Возможные осложнения
Парафимоз — основное осложнение фимоза. Это ущемление головки. К нему приводит попытка ее насильственного оголения. Крайняя плоть с усилием открывается, но потом не может вернуться в прежнее положение. В результате рубцы сдавливают головку и нарушают ее кровоснабжение. В первые часы развивается боль и отек. Они усугубляют проблему, так как высвободить отечную, увеличенную головку становится еще сложнее.
Если пациенту не оказать помощь, начинаются некротические процессы из-за дефицита кровоснабжения. В худшем случае последствием после ущемления может стать отмирание тканей головки.
При обращении пациента с парафимозом врач старается вправить головку. Если не получается, операцию проводят в ургентном (неотложном) порядке. Это может быть рассечение или обрезание. Если проводится рассечение, обычно это подготовка к последующему плановому обрезанию.
Диагностика
Диагноз «фимоз» устанавливают клиническими методами. Врач осматривает половой член и предпринимает попытку обнажения головки. Если провести процедуру не получается, она затруднена или болезненна, можно констатировать фимоз.
Осмотр также помогает установить его тип. Излишек кожи свидетельствует о гипертрофическом фимозе, при тонкой коже можно диагностировать атрофический фимоз. Также врач может обнаружить рубцы на крайней плоти, обычно линейные, которые образуют кольцо. Это признак рубцового фимоза.
Инструментальная и лабораторная диагностика для подтверждения диагноза не нужны. Но в случае проведения операции по удалению крайней плоти (обрезания), операционный материал направляют на гистологическое исследование для исключения рака и предраковых процессов.
При патологии у детей задача врача — не только констатация наличия фимоза. Важно также отличить патологическое сужение от физиологического, чтобы принять верное решение относительно дальнейшей тактики ведения пациента.
При физиологическом фимозе дистальная (ближе к концу) часть крайней плоти нормально выглядит и сохраняет способность к растяжению. Суженная часть находится проксимальнее (дальше от края).
В то же время при патологическом фимозе легкая тракция (вытяжение) препуция приводит к образованию конусовидной структуры, узкая часть которой расположена дистальнее. При натягивании она становится белой и плотной.
Методы лечения
Лечение может быть консервативным или хирургическим. В то время как у взрослых основным методом решения проблемы считается обрезание крайней плоти, при лечении детей есть и другие варианты: наблюдение, консервативная терапия стероидами или препуциопластика Источник:
К вопросу лечения обструктивного фимоза. Шахмачёв В.И. Актуальные проблемы современной науки. 2016. №2. с.264-265.
На практике при лечении детей основным методом тоже часто становится обрезание. Например, анализ медицинских записей, который провели в Англии и Западной Австралии, показал, что количество обрезаний среди детей с фимозом в 7 раз выше, чем распространенность этого состояния в возрасте старше 15 лет. Подразумевается, что 6 из 7 операций можно было не делать.
Консервативное лечение
У детей с затянувшимся физиологическим или гипертрофическим фимозом возможно консервативное лечение. Эта методика неприменима при атрофической и рубцовой формах заболевания.
По рекомендации врача родители или сам пациент регулярно наносят на кожу стероидные гормоны. На фоне применения препаратов крайнюю плоть постепенно растягивают, не допуская ее разрывов.
Сколько будет длиться лечение, зависит от возраста пациента и особенностей заболевания. Обычно окончательного результата удается достичь через 4–8 недель. Если этого не произошло, но есть улучшение, после перерыва курс можно повторить.
Эффективность топических стероидов в лечении фимоза у детей составляет 75%.
Хирургическое лечение
Большая часть случаев патологического сужения крайней плоти приходится на рубцовый фимоз. Лечат это заболевание только хирургически Источник:
Фимоз: показания к операции. Собственный опыт. Зеляк Н.В., Зиняк Б.М., Бабьяк Б.Д., Архитко Т.Л. Урология. 2015. Том 19. №4. с.54-57.
Виды операций:
- рассечение крайней плоти или частичное обрезание;
- препуциопластика — восстановление крайней плоти, иногда назначают детям;
- полное обрезание (циркумцизия).
Рассечение в медицинской практике почти не используют. Эта процедура дает плохой эстетический результат, так как приводит к делению препуция на два лоскута кожи. К тому же есть риск рецидива заболевания. Пластика — тоже редкая операция. Основной метод лечения патологического фимоза — обрезание крайней плоти. Это безопасное вмешательство, которое выполняют под местной анестезией. Оно не требует госпитализации, а период реабилитации в среднем не превышает двух недель.
Обрезание может быть выполнено с использованием множества техник. Самая простая — «гильотина». Врач натягивает кожу, накладывает зажим и делает разрез скальпелем. Также в последние годы вместо скальпеля начали использовать лазер или радиоволновой метод. Появились и специальные устройства для обрезания, которые одновременно раздавливают крайнюю плоть и останавливают кровотечение. Затем врач иссекает или отслаивает избыточные ткани.
Иногда циркумцизию дополняют пластикой уздечки. Вне зависимости от того, какой метод использует врач, операция редко длится более 20 минут. Уже через 1–2 часа пациента выписывают домой Источник:
Хирургическое лечение рубцовых фимозов в стационаре одного дня. Мухин А.Г., Махровский В.П., Завьялов А.В. Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. 2007. №4. с.146-147.
Дополнительные преимущества обрезания, кроме излечения фимоза, — более эффективная гигиена, снижение риска инфицирования герпесом и ВИЧ, уменьшение чувствительности головки и увеличение длительности полового акта, снижение риска рака полового члена.
Прогноз и профилактика болезни
Почти все дети рождаются с физиологическим фимозом. Он проходит в возрасте 3–7 лет. У 10% детей головка начинает открываться уже в первый год жизни.
Даже если фимоз у человека не разрешился в детстве, с высокой вероятностью он исчезнет в период полового созревания. Гормон тестостерон сделает ткани препуция более эластичными.
С этого времени в области головки также начинает накапливаться смегма (особый секрет). Смыть ее невозможно, так как головка закрыта. В таком случае требуется лечение, но оно не такое, как при патологическом фимозе. Обрезание подростку не требуется. Достаточно устранения синехий с помощью зонда, чтобы головка открылась.
Таким образом, чем старше ребенок, тем выше вероятность, что фимоз пройдет. Хотя у большинства мальчиков он исчезает до 6-летнего возраста, если патология сохраняется, это не значит, что она останется на всю жизнь. Распространенность фимоза после 6 лет — 8%, после 10 лет — 6%, а после 16 лет — 1%.
При патологическом рубцовом фимозе нет смысла ожидать самостоятельного разрешения проблемы. Рубец никогда не превратится в мягкую эластичную ткань. Поэтому единственный способ избавиться от заболевания — операция.
Для профилактики фимоза важно:
- избегать травматизации и не пытаться вывести головку насильственным путем;
- проводить адекватную гигиену, чтобы избежать неспецифических воспалительных процессов;
- своевременно лечиться, если воспалительные процессы уже есть;
- использовать презерватив для снижения риска болезней, которые передаются половым путем;
- проявлять осторожность при ведении половой жизни, чтобы не травмировать крайнюю плоть.
Также можно выполнить обрезание. Эта операция гарантированно предотвращает развитие патологического фимоза.
Источники:
- Распространенность и факторы риска возникновения фимоза у детей и подростков. Мирский В.Е. Terra Medica Nova. 2007. №5. с.21-25
- Физиологический фимоз - норма или патология. Узинцева А.А. Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста. Материалы 27-й Российской (60-й "Всесоюзной") научной студенческой конференции. 2021. с.80-81
- Фимоз: показания к операции. Собственный опыт. Зеляк Н.В., Зиняк Б.М., Бабьяк Б.Д., Архитко Т.Л. Урология. 2015. Том 19. №4. с.54-57
- Хирургическое лечение рубцовых фимозов в стационаре одного дня. Мухин А.Г., Махровский В.П., Завьялов А.В. Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. 2007. №4. с.146-147
- К вопросу лечения обструктивного фимоза. Шахмачёв В.И. Актуальные проблемы современной науки. 2016. №2. с.264-265
