Гипотиреоз при беременности

Содержание статьи:

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Клиническая картина
• Осложнения у матери и плода
• Диагностика
• Методы лечения
• Прогноз и профилактика

Гипотиреоз при беременности называют гестационным. Состояние вызвано снижением гормональной функции щитовидной железы, которое было у женщины до беременности или возникло впервые во время нее  Источник:
Современные клинико-морфологические аспекты гипотиреоза при беременности. Павлова Т.В., Малютина Е.С., Петрухин В.А. Актуальные проблемы медицины. 2012. №16. с.40-43. В зависимости от степени тяжести протекает бессимптомно либо с выраженной клиникой, но при любом течении гипотиреоз негативно влияет на развитие плода. Медикаментозное лечение показано всем женщинам, беременным или планирующим беременность. Разные формы гипотиреоза выявляют у 1,8-2,5% беременных женщин, показатель несколько выше, чем в среднем по населению.

Причины

Примерно у половины пациенток гипотиреоз вызван аутоиммунным воспалением железы. Это наследственное заболевание, при котором организм вырабатывает защитные антитела против щитовидной железы. Действие антител на ткани вызывает воспалительный процесс.

Также причинами гипотиреоза служат:

• нарушение работы гипоталамуса и гипофиза;
• удаление части или всей щитовидной железы;
• травма шейной области с повреждением железы;
• лучевая терапия;
• длительный прием лекарств с тиреостатическим действием;
• нехватка йода в питьевой воде и продуктах питания;
• длительные периоды кормления грудью после предыдущих беременностей.

Беременность сама по себе служит фактором риска развития гипотиреоза:

• физиологическое ослабление иммунитета с целью сохранения беременности провоцирует аутоиммунный гипотиреоз;
• увеличенный расход йода в организме беременной женщины ведет к снижению синтеза тиреоидных гормонов  Источник:
  Система репродукции при гипотиреозе. Есина М.М. Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2017. №2. с.77-83.

Гипофункция щитовидной железы может впервые возникнуть после родов. Причиной становится срыв компенсаторных механизмов после физиологического гипертиреоза, который наблюдается у беременной женщины в течение первого триместра. Роды, осложненные большой кровопотерей, инфекционно-токсическим шоком или ДВС-синдромом, также способствуют развитию гипотиреоза.

Факторы риска гипофункции щитовидной железы:

• женский пол;
• наличие других эндокринных заболеваний;
• хронический стресс;
• профессиональные вредности;
• отягощенная по болезням щитовидной железы наследственность.

Патогенез

Причинные и предрасполагающие факторы вызывают функциональные нарушения в щитовидной железе. Дефицит йода — это снижение количества субстрата для синтеза тиреоидных гормонов. Нарушение функции гипофиза — подавление активности щитовидной железы. Механическое повреждение железы — снижение количества гормонопродуцирующих клеток. Нехватка тиреоидных гормонов ведет к замедлению обменных процессов во всем организме. Этим обусловлены симптомы гипотиреоза.

У беременной женщины щитовидная железа должна работать в усиленном режиме, чтобы обеспечить гормонами не только материнский организм, но и ребенка. У здоровых женщин в начале беременности возникает физиологический гипертиреоз, усиление гормонпродуцирующей функции железы. При гипотиреозе такого усиления не происходит, либо его недостаточно, чтобы обеспечить потребности матери и плода в тиреоидных гормонах.

Щитовидная железа плода еще не функционирует самостоятельно, поэтому за клеточный метаболизм в его организме отвечают материнские тиреоидные гормоны. Их недостаток приводит к недоразвитию органов, прежде всего коры головного мозга. На фоне тиреоидного дефицита развивается врожденный гипотиреоз у ребенка  Источник:
Гипотиреоз и неразвивающаяся беременность. Олина А.А. Журнал акушерства и женских болезней. 2018. №3. с.49-54.

Классификация

Гипотиреоз, который диагностировали у женщины в раннем детском возрасте, называют врожденным. У ребенка, рожденного от матери с гипотиреозом, в большинстве случаев выявляют врожденную гипофункцию щитовидной железы. Если болезнь возникла у женщины в течение жизни, такую форму называют приобретенной.

В зависимости от причины и уровня, на котором возникла патология, выделяют три формы гипотиреоза:

• первичный — страдает непосредственно щитовидная железа;
• вторичный — нарушена функция гипофиза как управляющего органа;
• третичный — снижена выработка рилизинг-гормонов гипоталамуса.

На начальном этапе болезни компенсаторные механизмы поддерживают выработку достаточного уровня тиреоидных гормонов. Эта стадия называется субклинической, симптомы болезни отсутствуют. Дальнейшее воздействие причинных факторов приводит к истощению компенсаторных возможностей, гипотиреоз переходит в манифестную форму с явной симптоматикой.

Клиническая картина

Для начальной стадии манифестного гипотиреоза характерны неспецифические симптомы:

• повышенная утомляемость;
• апатия, исчезновение интереса к жизни;
• подавленное настроение, ослабление эмоций;
• зябкость;
• выпадение волос;
• сухость и шелушение кожи.

По мере снижения уровня тиреоидных гормонов и ухудшения обмена веществ страдает функция всех органов. Для клинически выраженной стадии гипотиреоза характерны следующие симптомы:

• головные и мышечные боли,
• бессонница;
• быстрый набор массы тела;
• отеки на лице, руках и ногах;
• запоры;
• ухудшение слуха и зрения;
• осиплость голоса.

Клиника гипотиреоза у беременных не имеет существенных отличий от симптоматики у других групп пациентов. Наибольшую опасность болезнь во время беременности представляет для развивающегося плода.

Осложнения у матери и плода

Гипотиреоз у беременной женщины прогрессирует быстрее, и чаще приводит к осложнениям, чем у других групп пациентов. Это объясняется большой нагрузкой на организм беременной, повышенным расходованием йода с учетом потребностей плода.

Осложнения течения беременности и родов:

• выкидыш;
• преждевременные роды;
• тяжелый токсикоз;
• слабость родовой деятельности;
• гипотоническое маточное кровотечение;
• отслойка плаценты;
• преэклампсия.

После родов у женщины тоже могут возникать осложнения — аутоиммунный тиреоидит, депрессия, низкое количество грудного молока. Наиболее серьезное и опасное для жизни осложнение — микседематозная кома. Это выраженное угнетение сознания и расстройство функции внутренних органов, вызванное критически низким содержанием тиреоидных гормонов в крови.

Отдаленные последствия гипотиреоза при беременности связаны с нарушением обмена веществ:

• атеросклероз;
• ишемическая болезнь сердца;
• кардиомиопатия;
• микседематозные отеки.

Нехватка тиреоидных гормонов в крови матери ведет к нарушению формирования всех органов плода:

• хромосомные нарушения;
• задержка внутриутробного развития;
• фетоплацентарная недостаточность;
• недоразвитие ЦНС.

В последующем ребенок, рожденный от матери с гипотиреозом, отстает от сверстников в умственном и физическом развитии. Большинство таких детей появляются на свет с врожденной гипофункцией щитовидной железы.

Диагностика

Манифестную форму гипотиреоза у беременной можно заподозрить уже по характерным симптомам. Субклинический вариант протекает бессимптомно, поэтому показано скрининговое обследование беременных и планирующих беременность женщин. Диагностика включает:

• определение уровня ТТГ — при патологии выше 4мМЕ/л;
• определение уровня Т4 — при субклинической форме показатель нормальный, при манифестной уровень снижается;
• определение антител к тиреопероксидазе — при аутоиммунном происхождении гипотиреоза обнаруживают их в большом количестве  Источник:
  Диагностика и мониторинг гипотиреоза при планировании и вынашивании беременности. Карзанова Л.П. Журнал МедиАль. 2013. №2. с.51-54.

После подтверждения диагноза скрининговыми исследованиями эндокринолог назначает дополнительное обследование:

• УЗИ щитовидной железы показывает изменения в ткани органа — воспаление, кисту, опухоль;
• компьютерная томография черепа для обнаружения опухолей в гипоталамо-гипофизарной области;
• электрокардиография для выявления микседематозного сердца;
• УЗИ брюшной полости, почек для оценки состояния органов;
• общеклинические анализы крови и мочи для оценки общего состояния организма.

При выявлении отклонений беременной женщине показаны консультации соответствующих специалистов — кардиолог, уролог, нефролог и невролог.

Помимо обследования самой беременной женщины, углубленная диагностика требуется и плоду. Учитывая высокий риск осложнений, скрининговые УЗИ плода рекомендовано делать чаще. Акушер-гинеколог по показаниям назначает кардиотокографию, исследование околоплодных вод.

Методы лечения

Беременные женщины — это та группа пациентов, которым обязательно нужно проводить медикаментозное лечение гипотиреоза, даже при субклинической форме. Показания к заместительной гормонотерапии обусловлены крайне отрицательным влиянием гипофункции щитовидной железы на плод. Лечение направлено на достижение следующих целей:

• компенсация функции щитовидной железы с достижением нормальных значений Т4 и ТТГ;
• коррекция вызванных гипотиреозом нарушений общего состояния;
• воздействие на провоцирующие факторы для их устранения;
• сохранение беременности.

В качестве заместительной гормонотерапии используют препарат левотироксин — синтетический аналог тироксина. Дозировку врач определяет индивидуально, в зависимости от исходного гормонального профиля. Терапию проводят под контролем ТТГ и Т4. Второй препарат для компенсации тиреоидного профиля — таблетированный йод. Показан при подтвержденном йододефиците  Источник:
Заболевания щитовидной железы и беременность. Часть I. аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, тиреотоксикоз при беременности: современные принципы диагностики и лечения. Никонова Л.В., Давыдчик Э.В., Тишковский С.В., Гадомская В.И. Журнал ГрГМУ. 2016. №1. с.82-87. При субклинической форме лечение йодом позволяет обойтись без использования левотироксина.

Симптоматическое лечение назначают в зависимости от выявленных нарушений:

• сердечно-сосудистые препараты;
• средства для улучшения клеточного метаболизма;
• ноотропные препараты;
• витамины и микроэлементы.

При условии полной компенсации гипотиреоза беременность протекает нормально, разрешены роды естественным путем. В случае декомпенсированного состояния высок риск осложнений во время родов, поэтому пациенткам показано плановое кесарево сечение.

Основной метод немедикаментозного лечения — диета. Принципы лечебной диеты при гипотиреозе:

• ежедневное употребление йодсодержащих продуктов — морепродукты, морская рыба и водоросли, хурма, гречневая крупа;
• ограничение калорийности суточного рациона до 1800-2000 ккал;
• разделение общего объема пищи на 5-6 порций;
• ограничение в рационе животных жиров, простых углеводов.

Женщинам показана адекватная физическая нагрузка — ежедневная гимнастика, пешие прогулки. Важно свести к минимуму действие провоцирующих факторов. Для этого нужно избавиться от очагов хронической инфекции в организме, создать благоприятную эмоциональную обстановку в семье и рабочем коллективе, избегать профессиональных вредностей.

Прогноз и профилактика

Прогноз полностью зависит от медикаментозной компенсации функции щитовидной железы. При достижении оптимального уровня Т4 и ТТГ, поддержании его во всем периоде гестации беременность протекает нормально и ребенок рождается здоровым. Позднее выявление гипотиреоза, некорректное лечение приводит к развитию осложнений разной степени тяжести.

Профилактика гипотиреоза сводится к следующим мероприятиям:

• скрининговое обследование женщин из групп риска по развитию болезни;
• обследование на ТТГ и Т4 женщин, планирующих беременность;
• сбалансированный рацион с достаточным количеством йодсодержащих продуктов.

Профилактика осложнений при установленном диагнозе гипотиреоза заключается в своевременном обследовании и лечении у эндокринолога.

Источники:

 

• Современные клинико-морфологические аспекты гипотиреоза при беременности. Павлова Т.В., Малютина Е.С., Петрухин В.А. Актуальные проблемы медицины. 2012. №16. с.40-43
• Диагностика и мониторинг гипотиреоза при планировании и вынашивании беременности. Карзанова Л.П. Журнал МедиАль. 2013. №2. с.51-54
• Заболевания щитовидной железы и беременность. Часть I. аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, тиреотоксикоз при беременности: современные принципы диагностики и лечения. Никонова Л.В., Давыдчик Э.В., Тишковский С.В., Гадомская В.И. Журнал ГрГМУ. 2016. №1. с.82-87
• Система репродукции при гипотиреозе. Есина М.М. Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2017. №2. с.77-83
• Гипотиреоз и неразвивающаяся беременность. Олина А.А. Журнал акушерства и женских болезней. 2018. №3. с.49-54