Содержание статьи:
- Классификация и степени тяжести диффузного токсического зоба
- Причины Базедовой болезни
- Симптомы заболевания
- Осложнения болезни Грейвса
- Диагностика ДТЗ
- Лечение Базедовой болезни
- Прогноз и профилактика заболевания
Что такое диффузный токсический зоб?
Болезнь Грейвса (Базедова болезнь, диффузный токсический зоб, ДТЗ) – аутоиммунная патология, характеризующаяся избытком тиреоидных гормонов, продуцируемых щитовидной железой. Повышенный уровень этих гормонов провоцирует тиреотоксикоз – состояние, при котором иммунная система человека атакует собственный организм, как следствие, поражаются практически все органы и системы.
Тиреотоксикоз и болезнь Грейвса – не синонимы. Тиреотоксикоз – синдром, сопутствующий ДТЗ, но он также может присутствовать при других патологиях и быть вызванным другими причинами (передозировка L-тироксина, опухоли, метастазы).
Женщины страдают Базедовой болезнью примерно в 5 раз чаще мужчин. В большинстве случаев патология манифестирует в возрасте от 20 до 50 лет, однако случаи заболевания фиксируются у детей и пожилых людей. Существует версия, что заболеванию более подвержены люди, испытывающие хронический стресс. ДТЗ считается опасным для жизни, так как приводит к необратимым изменениям в органах и тканях Источник:
Диффузный токсический зоб. Пашенцева А.В., Вербовой А.Ф. Клиническая медицина, 2017. с. 780-788.
Классификация и степени тяжести диффузного токсического зоба
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике болезни Грейвса предлагают несколько вариантов ее классификации:
- по О. В. Николаеву;
- рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ);
- по степени тяжести тиреотоксикоза – I и II вариант.
Классификация Базедовой болезни по О. В. Николаеву
- 0 степень. Щитовидная железа не определяется при пальпации
- I степень. При пальпации ощущается увеличенный перешеек щитовидной железы
- II степень. Увеличение боковых долей железы, определяемое пальпаторно
- III степень. Визуальное увеличение щитовидной железы – «толстая шея»
- IV степень. Отчетливо видимый зоб (значительное увеличение железы)
- V степень. Зоб огромных размеров
Эта классификация имеет преимущества перед предложенной ВОЗ, так как содержит больше степеней градации заболевания, что позволяет клиницистам применять более точные лечебные назначения на каждой стадии.
Классификация, рекомендованная ВОЗ
- 0 степень. Зоб отсутствует, объем каждой доли щитовидной железы – не более объема дистальной фаланги большого пальца руки пациента
- I степень. Зоб не определяется визуально, прощупывается при пальпаторном исследовании. Возможно наличие узлов, не увеличивающих объем железы
- II степень. Четко видимый зоб при нормальном положении шеи
Классификация по степени тяжести тиреотоксикоза: I вариант
В зависимости от объема поражения щитовидной железы и имеющихся симптомов, выделяют три степени тяжести заболевания:
- легкая – снижение работоспособности, тахикардия – увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) до 100 ударов в минуту (уд/мин), снижение массы тела на 10-15%;
- средняя – характеризуется высокой нервной возбудимостью, ЧСС достигает 100-120 ударов в минуту, потеря веса превышает 20%;
- тяжелая – тахикардия свыше 120 уд/мин, потеря веса может превышать более половины от изначальной массы тела, появляются тяжелые осложнения, приводящие к полной утрате трудоспособности.
Классификация по степени тяжести тиреотоксикоза: II вариант
Предложена в 2007 году В. В. Фадеевым и Г. А. Мельниченко. Как и I вариант, основывается на степени выраженности клинических проявлений и гормональных нарушений. Учитывает содержание в крови гормонов щитовидной железы.
- Субклинический тиреотоксикоз (легкая степень). Для нее характерно отсутствие клинических симптомов или их стертые проявления. Содержание тиреотропного гормона (ТТГ) снижено, содержание свободного (св.) Т4 и свободного (св.) Т3 – в пределах нормы.
- Манифестный тиреотоксикоз (средняя степень). Описывается развернутой клиникой, существенно сниженным содержанием ТТГ, повышением концентрации св. Т4 и св. Т3.
- Осложненный тиреотоксикоз (тяжелая степень). Выраженная сочетанная симптоматика, психотические явления, резкое снижение массы тела. Содержание ТТГ существенно ниже нормы, концентрации св. Т4 и Т3 повышены.
Причины Базедовой болезни
Болезнь Грейвса – аутоиммунное заболевание. При этом состоянии возникает аутоиммунная агрессия – иммунная система под воздействием определенных факторов начинает вырабатывать антитела, действующие на органы-мишени. В первую очередь – это щитовидная железа, которая в ответ начинает вырабатывать гормоны в неправильном режиме.
Основная причина ДТЗ – генетическая предрасположенность. В большинстве случаев она этнически ассоциирована – гаплотипы, отвечающие за развитие болезни, обнаруживаются у людей европейской расы.
Несмотря на то, что особенности иммунного реагирования могут передаваться по наследству, они реализуются далеко не всегда. Провоцирующими факторами могут быть избыток йода, стрессы, курение, бактериальные или вирусные инфекции. Особая роль в запуске механизмов болезни отводится стрессовым факторам, курение повышает риск развития Базедовой болезни в 1,9 раз. В некоторых научных исследованиях выдвигается теория о молекулярной мимикрии (сходстве) антигенов щитовидной железы с антигенами некоторых бактерий Источник:
О Базедовой или Гревсовой болезни. Боткин С.П. Эндокринология: Новости. Мнения. Обучение, 2013. с. 25-36.
Диффузный токсический зоб может возникнуть на фоне других аутоиммунных патологий эндокринной системы – сахарного диабета I типа, первичного гипокортицизма.
Симптомы заболевания
Симптоматика ДТЗ обусловлена повышенной продукцией гормонов щитовидной железы, воздействующих практически на весь организм человека. Основными признаками Базедовой болезни являются симптомы тиреотоксикоза, которые можно разделить на группы, в зависимости от того, какую систему они затрагивают Источник:
Морфологические критерии диагностики диффузного токсического зоба. Боташева В.С., Эльканова А.Б., Лавриненко А.А. Медико-фармацевтический журнал «Пульс», 2019. с. 6-11.
Симптомы со стороны центральной и периферической нервной системы:
- раздражительность, возбудимость, суетливость, плаксивость, нарушения сна;
- симптом Мари – тремор (дрожание) вытянутых пальцев рук;
- симптом «телеграфного столба» – тремор всего тела;
- повышение сухожильных рефлексов;
- иногда – развитие тиреотоксического психоза.
Симптомы при поражении сердечно-сосудистой системы:
- синусовая тахикардия, увеличение ЧСС;
- повышение систолического (верхнего) артериального давления и снижение диастолического (нижнего);
- увеличенное пульсовое давление (разница между систолическим и диастолическим);
- при тяжелой степени заболевания – мерцательная аритмия или ее пароксизмы;
- миокардиодистрофия, возникновение недостаточности кровообращения.
Симптоматика, появляющаяся при поражении желудочно-кишечного тракта:
- повышение аппетита;
- частый жидкий стул;
- нарушение работы печени вплоть до тиреотоксического гепатоза.
Симптомы поражения других эндокринных желез:
- дисфункция яичников, сбой менструального цикла, снижение либидо у женщин;
- гинекомастия и нарушения потенции у мужчин;
- относительная надпочечниковая недостаточность;
- нарушение толерантности к глюкозе, провоцирующее сахарный диабет II типа.
Синдром эктодермальных нарушений:
- ломкость ногтей;
- сечение и выпадение волос;
- кожный зуд, горячая, влажная на ощупь кожа;
- появление витилиго.
Гиперметаболизм (ускоренный обмен веществ):
- прогрессирующая потеря веса на фоне повышенного аппетита;
- чувство жара, субфебрильная температура тела;
- миастения (слабость мышц), адинамия;
- остеопороз.
Наличие зоба – важный признак болезни Грейвса, который имеется практически у всех пациентов, однако степень выраженности этого симптома различна, а тяжесть заболевания не зависит от величины зоба.
Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) – еще один признак ДТЗ. Она, в большинстве случаев, проявляется примерно на год позже синдрома тиреотоксикоза, имеет разную степень выраженности.
Симптомы ЭОП:
- экзофтальм (выпученные глаза), часто несимметричного характера;
- блеск глаз;
- редкое мигание;
- светобоязнь, слезотечение, резь и жжение в глазах;
- отечность и пигментация век;
- диплопия (удвоение изображения) при взгляде вверх или в сторону.
В редких случаях у 3-4% пациентов при Базедовой болезни развивается претибиальная микседема – одно- или двустороннее четко очерченное уплотнение багрово-синюшного цвета на передней поверхности голени, затрагивающее кожу и подкожно-жировую клетчатку.
У детей ДТЗ развивается остро, у пожилых пациентов – чаще протекает бессимптомно или со стертой симптоматикой. У женщин тяжелая форма заболевания препятствует наступлению беременности, повышает риск выкидышей, мертворождения.
Осложнения болезни Грейвса
При поздней диагностике и отсутствии адекватной терапии ДТЗ приводит к необратимым поражениям всех органов и полной инвалидизации организма. Не исключен и летальный исход из-за нарушения функций сердечно-сосудистой системы и тяжелой аритмии.
Заболевание может вызвать следующие осложнения:
- остеопороз;
- сахарный диабет II типа;
- тиреотоксический гепатоз.
Наиболее грозное осложнение Базедовой болезни – тиреотоксический криз. Он может развиться вследствие стресса, сопутствующих заболеваний, оперативного лечения, выраженной физической нагрузки, резкой смены климата. Состояние требует неотложной помощи.
Симптомы тиреотоксического криза:
- резкое возбуждение;
- повышение температуры тела до 40°C;
- увеличение ЧСС до 200 ударов в минуту;
- повышение пульсового давления;
- фибрилляция предсердий;
- надпочечниковая недостаточность – гиперпигментация, нитевидный пульс, нарушения микроциркуляции.
Диагностика ДТЗ
План диагностики диффузного токсического зоба включает следующие мероприятия:
- сбор анамнеза;
- общий осмотр – состояние кожи, волос, ногтей, наличие тремора рук;
- физикальное обследование – измерение веса, роста, артериального давления, частоты пульса;
- осмотр и пальпация щитовидной железы;
- офтальмологический осмотр;
- УЗИ или МРТ щитовидной железы;
- лабораторные исследования – общий анализ и биохимия крови, определение содержания ТТГ, св. Т3, св. Т4, гормонов гипофиза, титра антител к рецептору ТТГ, титра «классических» антител к щитовидной железе;
- дополнительные методы обследования (по показаниям) – электрокардиография, изотопная сцинтиграфия, тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы Источник:
Диагностика и лечение болезни Грейвса. Фадеев В.В. Медицинский совет, 2014. с. 44-48.
Лечение Базедовой болезни
Пациентов с болезнью Грейвса курирует терапевт или эндокринолог. Диффузный токсический зоб лечится тремя способами:
- Тиреостатические препараты для лечения диффузного токсического зоба назначаются, если объем щитовидной железы не превышает 40 куб. см, нет признаков сдавления окружающих тканей и больших узлов в железе, отсутствуют осложнения заболевания. Если после курса терапии тиреостатиками случился рецидив, повторный курс лечения не назначается. Продолжительность тиреостатической терапии – 12-18 месяцев, во время ее проведения пациентам с диффузным токсическим зобом необходим постоянный контроль показателей общего анализа крови.
- Радиойодтерапия заключается в приеме внутрь рассчитанной индивидуально для каждого больного дозы йода-131, который после накопления в щитовидной железе и последующего распада приводит к лучевой деструкции тироцитов (клеток щитовидной железы), что, по сути, является нехирургическим методом ее удаления. Метод мало распространен в России. Противопоказан беременным женщинам и в период лактации Источник:
Высокодозная радиойодтерапия болезни Грейвса. Солодкий В.А., Фомин Д.К., Галушко Д.А., Пестрицкая Е.А. Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России, 2013. - Хирургическое лечение подразумевает удаление всей щитовидной железы или ее большей части. После операции больному назначается пожизненная заместительная терапия препаратом «Левотироксин», доза которого рассчитывается индивидуально.
Лечение диффузного токсического зоба народными средствами неэффективно и, вследствие затягивания с обращением к врачу, может привести к развитию непоправимых осложнений. При появлении признаков тиреотоксикоза необходимо обратиться за медицинской помощью.
Прогноз и профилактика заболевания
При своевременной диагностике и правильном лечении прогноз диффузного токсического зоба благоприятный. Препараты для лечения ДТЗ общедоступны, адекватная заместительная терапия приводит к нормализации метаболизма и исчезновению симптомов. При позднем обращении к врачу возможно возникновение осложнений заболевания и ухудшение прогноза, вплоть до утраты работоспособности, инвалидизации и летального исхода вследствие необратимых поражений органов и систем.
Для профилактики Базедовой болезни людям, входящим в группу риска (диагностированный ДТЗ у родственников), рекомендуется отказаться от курения, избегать стрессовых ситуаций, нормализовать режим питания и рацион, периодически, по назначению врача, контролировать ТТГ.
Источники:
- Морфологические критерии диагностики диффузного токсического зоба. Боташева В.С., Эльканова А.Б., Лавриненко А.А. Медико-фармацевтический журнал «Пульс», 2019. с. 6-11
- Тактика лечения диффузного токсического зоба. Бебезов Б.Х., Иуралиев М.А., Какчеева Т.Т., Салиева Б.Е., Чазымов Р.М. Клиническая медицина, 2013. с. 61-67
- Диффузный токсический зоб. Пашенцева А.В., Вербовой А.Ф. Клиническая медицина, 2017. с. 780-788
- О Базедовой или Гревсовой болезни. Боткин С.П. Эндокринология: Новости. Мнения. Обучение, 2013. с. 25-36
- Диагностика и лечение болезни Грейвса. Фадеев В.В. Медицинский совет, 2014. с. 44-48
- Высокодозная радиойодтерапия болезни Грейвса. Солодкий В.А., Фомин Д.К., Галушко Д.А., Пестрицкая Е.А. Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России, 2013
