Аденома простаты

Аденома простаты, или доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), – одно из наиболее распространенных мужских урологических заболеваний. Риску ее развития подвержены практически все мужчины, поскольку с возрастом в организме каждого человека начинают происходить гормональные изменения.

Частота случаев развития аденомы простаты увеличивается с возрастом. Обработав большой массив данных гистологических исследований, ученые пришли к выводу, что в возрасте от 41 до 50 лет аденома простаты встречается у 20 % мужчин, от 51 до 60 лет – у 50 %, от 60 до 80 лет – у 60 %, старше 80 лет – у 80-90 %. Считается, что около 30 млн мужчин в мире страдают этим заболеванием, и его частота увеличивается, что связано, в том числе, с увеличением средней продолжительности жизни и ростом числа пожилого населения.

Заболеваемость аденомой простаты среди городских жителей чуть выше, чем среди сельского населения. ДГПЖ реже диагностируется у жителей восточных стран, что может быть связано с особенностями питания – употребление в пищу растительных масел, рыбы с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, риса, сои, в которых содержатся фитостеролы, сдерживает развитие патологии.

Заболевание существенно ухудшает жизнь пациентов. Несколько лет назад Европейская урологическая ассоциация провела опрос, из которого выяснилось, что 58 % мужчин с ДГПЖ специально уменьшают потребление жидкости вечером, чтобы не испытывать позывов в туалет ночью, 41 % – не посещают места, где нет туалета, 31 % – избегают дальних поездок, 20 % – стараются как можно реже выходить из дома.

Несмотря на высокую распространенность аденомы простаты среди мужчин старше 50 лет, в хирургическом лечении заболевания нуждается лишь около 10 % пациентов. Большая часть случаев ДГПЖ успешно лечится консервативно, без ущерба для половой функции.

Физиология предстательной железы

Простата – непарный мышечно-железистый орган мужского организма, расположенный ниже мочевого пузыря. Предстательная железа охватывает начальную часть мочеиспускательного канала, в который открываются ее протоки.

Простата – гормонозависимый орган, ее функции регулируются эстрогенами, андрогенами, гормонами, вырабатываемыми надпочечниками и гипофизом. До наступления половой зрелости простата выполняет функцию исключительно мышечного органа, являясь непроизвольным сфинктером мочеиспускательного канала, закрывающим выход из мочевого пузыря при эрекции. После полового созревания начинает также выполнять функцию железы – вырабатывать секрет, являющийся составной частью спермы.

Разрастание мышечной ткани простаты при аденоме оказывает механическое воздействие на мочеиспускательный канал, соответственно симптомы ДГПЖ будут связаны с нарушениями мочеиспускания. При снижении железистой функции возникают проблемы с половым влечением, эрекцией, ухудшается качество сексуальной жизни.

Причины и факторы риска развития аденомы простаты

Главная причина возникновения ДГПЖ – нарушения гормонального фона, начинающиеся после 40-50 лет. Единой теории о том, изменение уровня каких именно гормонов влияет на развитие аденомы простаты, не существует. Часть врачей и ученых склоняются к тому, что заболевание возникает вследствие андропаузы – снижения выработки организмом андрогенов, некоторые считают, что ДГПЖ развивается в большей степени за счет влияния эстрогенов. В целом, большинство исследователей сходятся в том, что важнейшее значение в патогенезе аденомы простаты играет превращение тестостерона в дигидротестостерон в клетках простаты под влиянием различных гормональных изменений. Повышенное содержание дигидротестостерона, в свою очередь, является пусковым механизмом различных гиперпластических процессов.

К основным факторам риска возникновения ДГПЖ относятся возраст пациента и гормональный статус. Некоторое значение имеет наследственная предрасположенность.

Виды аденомы простаты

По структуре и локализации опухолевого роста, аденомы делят на три вида.

1. Интравезикальная (внутрипузырная) с ростом в сторону мочевого пузыря и частичным вдавлением в стенку. Это деформирует орган, особенно в области шейки, что сужает отверстие уретры.
2. Ретротригональная аденома (предпузырная) растет за счет расширения боковых частей простаты, не вдавливаясь в мочевой пузырь. Одним из вариантов этого вида аденомы можно считать диффузную гиперплазию. При ней задержка мочи бывает редко, но преобладают иные симптомы.
3. Интратригональная аденома (подпузырная) может изменять форму мочевого пузыря, приподнимая его вверх. Что может приводить к нарушениям работы почек и мочеточников.

Степени тяжести, стадии аденомы простаты

В зависимости от изменений, которые провоцирует доброкачественная гиперплазия простаты (аденома простаты) в области мочевыделительной и половой системы, можно выделить степени тяжести поражений в зависимости от стадии развития процесса.

• 1 стадия - компенсированная стадия, для которой типично учащение мочеиспускания, ослабление напора струи мочи, постепенное формирование затруднения при опорожнении пузыря. Чтобы полноценно помочиться, напрягаются мышцы живота. Возможно учащение ночного мочеиспускания. Стадия длится до 8-10 лет.
• 2 стадия - характеризуется постепенным увеличением количества мочи, которая остается в пузыре после опорожнения, так называемая остаточная моча (от 50 мл до 500 и более). Мышцы пузыря теряют тонус из-за перенапряжения, что ухудшает процесс выделения мочи. Опорожнение мочевого пузыря может происходить в несколько этапов, с перерывами. Возможно присоединение воспаления в мочевыделительной системе, болезненности при мочеиспускании, периодических эпизодов острой задержки мочеиспускания на фоне стрессов или болезней, приеме алкоголя.
• 3 стадия - декомпенсированная стадия – самая тяжелая, мышцы пузыря не могут сокращаться, из-за чего опорожнение пузыря невозможно. Орган растягивается, деформируется, утрачивает чувствительность, провоцируется неконтролируемое отделение мочи. Общее состояние ухудшается из-за присоединение почечной недостаточности и отравления продуктами метаболизма организма.

Симптомы аденомы простаты

Заболевание протекает волнообразно. Периоды обострения чередуются с ремиссией, когда пациент чувствует себя практически здоровым. Набор клинических признаков и степень их выраженности индивидуальны. Симптомы зависят от стадии гиперплазии железы, наличия или отсутствия инфекции, степени нарушения мочеиспускания.

К общим симптомам относят:

• позывы к мочеиспусканию по ночам;
• частое мочеиспускание небольшими порциями;
• чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;
• недержание мочи при чихании, смехе, кашле, напряжении пресса;
• внезапно возникающие позывы к мочеиспусканию;
• слабая струя мочи, выделение по каплям, прерывистое мочеиспускание;
• необходимость напрягать мышцы живота во время диуреза.

Клиническая картина также зависит от стадии заболевания:

• стадия компенсации — у пациента наблюдается частое мочеиспускание, он ощущает небольшой дискомфорт, но мочевой пузырь полностью опорожняется;
• стадия субкомпенсации — нарушается работа мочевого пузыря, помимо частых мочеиспусканий и дискомфорта пациенты жалуются на ощущение неполного опорожнения, при напряжении мышц живота остаточная моча выделяется по каплям;
• стадия декомпенсации — работа мочевого пузыря сильно нарушена, возникают патологические изменения в мочеточниках и почках, появляются серьезные проблемы с диурезом.

Важно понимать аденома простаты – не злокачественная опухоль. Это не предвестник рака простаты. Однако у мужчины может быть как аденома простаты, так и рак простаты. Кроме того, возможна онкология и без наличия аденомы простаты  Источник:
Симптоматика доброкачественной гиперплазии предстательной железы в сочетании с геморроем. Оморов Д.Ж. Символ науки, 2016.

Диагностика аденомы простаты

Диагностические мероприятия включают опрос больного, осмотр, лабораторные, функциональные и инструментальные методы обследования. Диагностикой и лечением заболевания занимается уролог или андролог.

При беседе с пациентом доктор обращает внимание на жалобы, касающиеся нарушения мочеиспускания. Осмотр заключается в пальцевом ректальном исследовании, при котором врач оценивает размеры простаты, ее консистенцию, четкость контуров, сглаженность междолевой бороздки, состояние свободной клетчатки вокруг железы, наличие болезненности.

Лабораторные методы:

• общий анализ мочи;
• биохимический анализ на мочевину и креатинин в сыворотке крови;
• определение значения простатспецифического антигена (ПСА) для дифференциальной диагностики ДГПЖ и злокачественной опухоли простаты.

Функциональные методы диагностики – урофлоуметрия (регистрация скорости потока мочи и других параметров при мочеиспускании), определение наличия и количества остаточной мочи в мочевом пузыре – позволяют получить объективную информацию об объеме нарушения мочеиспускания и определить показания к тому или иному виду терапии.

Инструментальные методики

Абдоминальное и трансректальное УЗИ

Абдоминальное УЗИ позволяет оценить размер предстательной железы, ее консистенцию, наличие камней в мочевом пузыре и простате, объем остаточной мочи, состояние верхних мочевых путей, расширение мочеточников и почечных лоханок. При трансректальном УЗИ дополнительно можно получить информацию о структуре железы, ее однородности, наличии очагов фиброза, жидкостных образований, размерах средней доли простаты.

Рентгенологическое исследование с контрастом

Экскреторная урография с нисходящей цистографией проводится для оценки функции почек, установления факта нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей, обнаружения ДГПЖ, камней в мочевом пузыре, выпячиваний его стенки, наличия остаточной мочи. Исследование показано для проведения дифдиагностики со склерозом шейки мочевого пузыря.

Компьютерная, магнитно-резонансная томография

Рекомендованы для включения в комплекс обследования при аденоме простаты, если имеются сомнения в точности диагноза.

Цистоскопия

Эндоскопическое исследование, которое позволяет убедиться в гиперплазии простаты, выявить источники кровотечения при гематурии, наличие камней в мочевом пузыре, выпячивания его стенок, наличие средней доли предстательной железы. Кроме того, цистоскопия проводится для выбора способа хирургического лечения (трансуретральная резекция или открытое вмешательство).

Биопсия простаты

Дает возможность определиться с окончательным диагнозом в сомнительных случаях. Пункция для биопсии предстательной железы выполняется ректальным или промежностным способом.

Инструментальные обследования выполняются по показаниям, не все из них обязательно назначаются каждому пациенту.

Методы лечения

Лечение аденомы предстательной железы может различаться в зависимости от стадии заболевания и возраста пациента. 

Существуют консервативные (медикаментозные) и хирургические методики лечения аденомы. На начальных стадиях может быть показана медикаментозная терапия. Мужчинам следует тщательно взвесить риски и преимущества каждого из этих вариантов. Хотя хирургическое вмешательство оказывает наиболее значительное влияние на симптомы, оно связано с повышенным риском и обычно предназначено для людей, которые не прошли медикаментозное лечение, а также из-за отсутствия адекватного улучшения симптомов при медикаментозной терапии, либо из-за побочных эффектов принимаемых лекарств.

Медикаментозные методики лечения ДГПЖ могу включать следующие группы препаратов:

1. Альфа-1-адреноблокаторы. Быстро дают эффект, можно принимать в течение длительного времени без существенного вреда здоровью. Но препараты этой группы не препятствуют росту простаты и не уменьшают ее объем.
   
2. Ингибиторы ФДЭ-5. Прием таких лекарственных средств показан пациентам с умеренной симптоматикой. Препараты снимают застойные явления в области малого таза, улучшают скорость кровотока, снижают тонус мышц малого таза.
   
3. Ингибиторы 5α-редуктазы. Показаны при умеренном и тяжелом течении болезни, значительном увеличении простаты, повышенном ПСА. Эффект от приема лекарственных средств проявляется спустя полгода и более. Поэтому их обычно назначают длительным курсом или вообще пожизненно. Препараты существенно уменьшают объем простаты и останавливают гиперплазию, что в ряде случаев позволяет избежать хирургического вмешательства.

Если консервативная терапия не помогает и болезнь продолжает прогрессировать, то показано оперативное вмешательство. Основными показаниями к проведению операции являются:

• сильное сдавливание мочевыводящих путей, что мешает нормальному мочеиспусканию;
• выраженная клиническая картина, существенно снижающая качество жизни пациента;
• отсутствие эффекта от приема лекарств;
• развитие осложнений;
• кровь в моче;
• постоянные задержки мочеиспускания;
• большое количество остаточной мочи.
  

Виды операций

Трансуретральная резекция простаты (ТУР)

Самая распространенная операция при этой патологии. Показана при умеренной или выраженной клинической картине поражения нижних мочевых путей. Суть вмешательства заключается в частичном удалении разросшихся участков простаты и уретры при помощи специального прибора, который вводят через мочеиспускательный канал. Ткань простаты при этом не удаляется. Операцию проводят под эпидуральной анестезией или общим наркозом.

Лазерная энуклеация простаты гольмиевым или тулиевым лазером.

Аденому удаляют при помощи лазера. Операция практически бескровная, что снижает риск развития осложнений, может проводиться даже при больших размерах новообразования.
 

Трансуретральная вапоризация простаты

Суть метода заключается в выпаривании патологически разросшихся тканей при помощи токов высокой мощности и частоты с одновременным прижиганием нижележащих слоев. Операция малоинвазивная и практически бескровная.

Лазерная вапоризация

Показана при небольшом разрастании тканей. Основная задача операции — уменьшение объемов простаты путем удаления отдельных участков гиперплазии.

Открытая аденомэктомия

Инвазивная операция, которую применяют у мужчин с сильно увеличенной простатой. Хирург делает разрез внизу живота, после чего удаляет аденому. Лечение доброкачественной опухоли простаты подобным способом дает хороший эффект, но возрастает риск развития осложнений и побочных эффектов. Срок реабилитации увеличивается по сравнению с малоинвазивными операциями. 

Позадилонная аденомэктомия

Период реабилитации после операции более короткий и легкий, вероятность развития осложнений низкая.

Лапароскопия

Показана при умеренной гиперплазии простаты. Это более травматичная операция по сравнению с трансуретральными методиками, но менее инвазивная по сравнению с классическим оперативным вмешательством. Доступ осуществляется через небольшие разрезы. Благодаря этому, нервы, сосуды и мягкие ткани повреждаются минимально.

Чреспузырная аденомэктомия

Доступная процедура без использования специального дорогого оборудования. Операцию можно проводить при любых размерах простаты. Однако в связи с высокой травматичностью и длительным периодом реабилитации специалисты часто рекомендуют пациентам альтернативные методы лечения.

Роботическая хирургия

Использование медицинских роботов делает операцию более безопасной, менее инвазивной. Снижается риск развития осложнений, сокращается продолжительность периода реабилитации.

Эмболизация артерий простаты

При помощи специальных полимеров хирург закупоривает ряд артерий, которые питают ткани простаты, что приводит к уменьшению размеров органа.

Борьба с закупоркой и воспалением

Чтобы избавиться от обструкции, купировать воспалительный процесс, восстановить нормальное мочеиспускание показана катетеризация, которая может быть кратковременной (при острых состояниях), длительной (при задержке мочи на фоне тяжелых острых патологий) и периодической (при нейрогенных нарушениях).

Стентирование

Альтернатива катетеризации — установка пациенту специального простатического стента. Методика используется для улучшения оттока мочи, если имеются противопоказания к проведению операции. Однако эффект от процедуры временный. Есть вероятность развития побочных эффектов.

Кроме хирургического вмешательства, существуют неоперативные методы лечения. К ним относят:

• напряжение мышц живота после мочеиспускания для более полного опорожнения мочевого пузыря;
• физические упражнения — прежде всего, рекомендуется делать гимнастику Кегеля, которая предназначена для укрепления мышц мочеполовой диафрагмы;
• диета — чтобы снизить выраженность неприятных симптомов пациенту рекомендуют отказаться от алкоголя, кофе, соблюдать питьевой режим, снизить содержание жиров в рационе, есть больше свежих овощей, не налегать на ягоды и фрукты, так как они обладают мочегонным действием;
• массаж — может быть полезен только на начальных стадиях болезни, пока разрастание тканей несильное, в остальных случаях массаж может быть опасен.

Осложнения аденомы простаты

При прогрессировании заболевания, отсутствии лечения существует риск развития следующих осложнений:

• Острая задержка мочи. Состояние требует экстренной медицинской помощи – катетеризации мочевого пузыря или надлобковой пункции. В дальнейшем необходимо проведение консервативного или оперативного лечения.
• Гидронефроз – расширение почечно-лоханочной системы почек, мочеточников. Возникает из-за нарушения оттока мочи, ее застоя в мочевыводящих путях. Гидронефроз способствует формированию камней в почках, увеличивает вероятность инфекционных осложнений. При тяжелой степени гидронефроза вследствие постоянного сдавления тканей почки происходит их необратимое повреждение.
• Хронические инфекции мочевыделительной системы – из-за нарушения оттока мочи и размножения патогенных микроорганизмов.
• Образование камней в мочевом пузыре в результате застоя мочи с высокой концентрацией в ней солей, хронических урологических инфекций. Вероятность образования камней в мочевом пузыре у пациентов с ДГПЖ в несколько раз выше, чем у мужчин без этой патологии.
• Кровь в моче. Содержание крови в моче, видимое невооруженным глазом, называется макрогематурией, определяемое при анализе – микрогематурией. Точная причина этого осложнения неизвестна, существует версия, что при аденоме простаты, помимо разрастания тканей, также разрастаются новые сосуды, которые легко повреждаются.
• Нестабильность мочевого пузыря – его неконтролируемые сокращения, сопровождаемые позывами к мочеиспусканию. Возникает в результате растяжения мышечных волокон пузыря из-за большого остаточного объема мочи, а также из-за избыточной силы сокращений мышц для преодоления сдавления уретры при мочеиспускании.
• Почечная недостаточность – вторичное осложнение, развивающееся вследствие длительной закупорки уретры, инфекционных осложнений, нарушения функции почек.

Профилактика аденомы простаты

Действенный метод предупреждения развития ДГПЖ и ее ранней диагностики – периодическое наблюдение мужчин у врача-уролога. Здоровый образ жизни, физическая активность, правильное питание, своевременное лечение инфекций, передающихся половым путем, помогут предотвратить резкие колебания гормонального фона, что является косвенной профилактикой аденомы простаты.

Прогноз

Прогноз в целом благоприятный. Аденома — это доброкачественное новообразование, которое редко приводит к развитию тяжелых осложнений. Независимо от причин и клинической картины, необходимо обратиться к специалисту, пройти курс обследования и лечение. После чего нужно соблюдать правила профилактики. Это поможет избежать рецидивов. Если хирург настаивает на операции, то не нужно отказываться. После оперативного вмешательства состояние значительно улучшится, риск рецидивов в этом случае минимален.

Источники:

1. Распространенность доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Турдиев А. Т. Europeanscience, 2018
2. Комбинированная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Гориловский Л.М., Мирзоев К.М. Медицинский совет, 2011. с. 76-77
3. Малоинвазивные методы в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Лобанов Д.В., Кириллов Ю.Б., Юдин В.А. Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова №3-4, 2001. с. 114-119
4. Симптоматика доброкачественной гиперплазии предстательной железы в сочетании с геморроем. Оморов Д.Ж. Символ науки, 2016
5. Биохимические предикторы развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Самара Мухаммад Али Ибрагим, Коневалова Н. Ю., Фомченко Г. Н., Козловская С.П. Новости хирургии, 2007. с. 16-23
6. Результаты хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Эстебесов Н.С., Чернецова Г.С., Джапаров Ж.Т. Медико-фармацевтический журнал «Пульс», 2018
7. Эффективность лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Мурзалиев А. Д. Современная медицина: актуальные вопросы, 2016. с.129-138
8. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.Пушкарь Д.Ю. Русский медицинский журнал №18, 2013.