Рак молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ, рак груди) – злокачественная опухоль, которая развивается из эпителия молочных (грудных) желез. РМЖ находится на первом месте по частоте распространения среди всех злокачественных новообразований у женщин и на втором месте среди онкопатологий в целом. Согласно данным статистики, в общем объеме злокачественных опухолей, выявляемых ежегодно, доля рака груди занимает 20-25 %. У мужчин рак грудных желез также встречается, но очень редко, составляя около 0,3-1 % в общем объеме выявляемых раковых опухолей.

Наиболее часто РМЖ диагностируется у жительниц экономически развитых стран Европы и Северной Америки, где показатель заболеваемости в несколько раз выше, чем в развивающихся странах Азии и Латинской Америки.

Средний возраст пациенток с раком груди составляет 61,5 года. При этом около 30 % случаев заболевания приходятся на женщин трудоспособного и социально активного возраста (40-49 лет).

За последние 10 лет (согласно данным на 2021 год) среднегодовой темп прироста заболеваемости составил 1,97 %. В это же время, в том числе благодаря скрининговым программам диагностики РМЖ, увеличивается число пациентов, у которых заболевание выявлено на I-II стадиях. Однако количество случаев рака груди, выявленных на второй стадии, все еще значительно больше, чем на первой.

В структуре женской смертности рак молочной железы находится на первом месте – около 16 % от всех смертей, но в последние годы показатель несколько снизился.

РМЖ – один из наиболее изученных видов рака. Успешность лечения этого заболевания зависит от стадии, на которой выявлена опухоль, семейного анамнеза, а также HER2-статуса – позитивного или негативного, свидетельствующего, соответственно, о наличии или отсутствии рецептора HER2 (второго эпидермального человеческого фактора роста), играющего определенную роль в развитии рака груди.

Код рака молочной железы по МКБ-10

В Международной классификации болезней (МКБ) злокачественным новообразованиям молочной железы присвоен общий код C50. В него не входят раковые опухоли кожи грудных желез, закодированные в МКБ-10 под кодами C43.5, C44.5.

В свою очередь код C50 разделен на подгруппы:

• C50.0 – новообразования соска и ареолы молочной железы;
• C50.1 – центральной части МЖ;
• C50.2 – верхневнутреннего квадранта МЖ;
• C50.3 – нижневнутреннего квадранта МЖ;
• C50.4 – верхненаружного квадранта МЖ;
• C50.5 – нижненаружного квадранта МЖ;
• C50.6 – подмышечной задней части МЖ;
• C50.8 – поражение МЖ, выходящее за пределы одной или более описанных локализаций;
• C50.9 – злокачественная опухоль МЖ неуточненной локализации.

Причины и факторы риска развития рака молочной железы

Единственной или главной причины возникновения рака груди не выявлено. Определенную часть случаев РМЖ (от 3 до 10 %) исследователи объясняют наличием мутаций в генах BRCA1, BRCA2 (наиболее распространенные), CHEK, NBS1, TP53 и др. (мутации в этих генах встречаются реже).

Значимый фактор риска развития рака грудных желез – нарушения в эндокринной системе организма, прямо или косвенно влияющие на повышение уровня гормона эстрогена. Это сахарный диабет, ожирение, заболевания щитовидной железы, дисгормональная дисплазия молочных желез. Уровень эстрогенов также может повышаться в результате длительной заместительной гормональной терапии этим гормоном без назначения прогестерона.

К другим факторам риска, связанным с гормональным фоном, относятся:

• раннее начало менструаций;
• поздний климакс;
• отсутствие родов либо слишком большое их количество;
• аборты в анамнезе;
• бесплодие.

Свою роль играют и внешние факторы. В их числе:

• злоупотребление спиртными напитками, курение;
• низкая физическая активность;
• воздействие химических канцерогенов, ионизирующего облучения;
• избыточное потребление животных жиров.

Некоторые исследователи отмечают внушительную роль наследственности в развитии заболевания, примерно у 25 % пациенток имеются случаи рака груди среди близких родственниц.

Симптомы рака молочной железы у женщин

Ранние признаки РМЖ женщина может выявить при самодиагностике – пальпации (ощупывании) груди, которую рекомендуется выполнять ежемесячно, в первые несколько дней после окончания менструации. Чаще всего первым симптомом заболевания является уплотнение в груди. Оно может быть плотным, безболезненным, иметь неровные очертания. Обратиться к врачу нужно сразу же после обнаружения уплотнения.

Другими ранними симптомами рака груди являются:

• отечность железы целиком или ее части, деформация груди вследствие отека;
• асимметрия молочных желез, сосков;
• втянутая, напоминающая апельсиновую корку, кожа в области груди;
• боли в области соска, всей железы;
• втянутость соска;
• изменение окраски, плотности кожи груди, соска, появление сухости, шелушений;
• выделения из соска.

Не всегда присутствуют все симптомы, и не обязательно они свидетельствуют о злокачественном процессе. Однако при их появлении необходимо посетить врача для своевременной постановки диагноза и назначения лечения любой патологии. Обнаружение РМЖ на ранних стадиях может спасти жизнь женщины.

Иногда первым проявлением рака молочной железы становится увеличение близлежащих лимфатических узлов (подмышечных, располагающихся возле ключицы) еще до появления всех вышеописанных признаков. Поэтому любое увеличение лимфоузлов, их болезненность также должны стать поводом для обращения к врачу.

На поздних стадиях, когда РМЖ дает метастазы в лимфоузлы и отдаленные органы, могут присоединяться общие симптомы:

• слабость, вялость;
• симптоматика со стороны органов и систем, пораженных метастазами;
• отсутствие аппетита, тошнота, рвота, нарушения стула;
• истощение;
• болевой синдром.

Признаки, позволяющие отличить рак молочной железы от доброкачественной опухоли

Классификация рака молочной железы

По форме рака груди:

• Узловая – отдельное уплотнение, которое может развиваться из одного узла (уницентрическое) или нескольких (мультицентрическое).
• Диффузная – не имеет четких границ, быстро разрастается «сеткой» по всей молочной железе. Встречается реже узловой формы. Подразделяется на:
  • отечно-инфильтративную форму, характеризующуюся увеличением, отечностью груди, выраженной гиперемией, мраморной окраской кожи;
  • рожистоподобную, для которой характерны очаги изъязвления, напоминающие симптомы рожистого воспаления;
  • маститоподобную, проявляющуюся уплотнением пораженной железы, повышением температуры тела;
  • панцирную, отличающуюся появлением множества узлов, из-за чего происходит деформация и сморщивание груди.
• Атипичная (рак Педжета) – экземоподобное поражение соска и ареолы. Может разрастаться по протокам вглубь железы с формированием в тканях опухолевого узла.

Гистологическая классификация:

• инвазивные карциномы молочной железы;
• редкие опухоли;
• нейроэндокринные опухоли;
• эпителиально-миоэпителиальные новообразования;
• папиллярные опухоли;
• неинвазивные дольковые опухоли;
• протоковая карцинома in situ;
• мезенхимальные опухоли;
• фиброэпителиальные опухоли;
• опухоли соска;
• злокачественные лимфомы;
• метастатические опухоли;
• РМЖ у мужчин.

Каждый из этих типов имеет свои подтипы. Также встречаются смешанные формы.

Инвазивная дольковая карцинома молочной железы. Гистология

Классификация рака молочной железы по биологическим подтипам:

• Люминальный, или гормоночувствительный – присутствуют рецепторы к эстрогену и прогестерону. Рецепторы к человеческому эпидермальному фактору роста (HER2) присутствуют (HER2-позитивный РМЖ) либо отсутствуют (HER2-негативный). Этот тип опухоли чувствителен к гормонотерапии.
• Нелюминальный HER2-позитивный. Этот вид рака молочной железы характеризуется отсутствием рецепторов к эстрогену и прогестерону, присутствуют рецепторы к человеческому эпидермальному фактору роста (HER2). В его лечении применяется таргетная терапия.
• Трижды негативный. Наиболее неблагоприятный вид РМЖ, в опухоли нет гормональных рецепторов и рецепторов HER2. Не поддается ни таргетной, ни гормонотерапии.

Инвазивная протоковая карцинома молочной железы. Гистология

Стадии рака молочной железы, включая стадирование TNM

Классификация по стадиям:

• 0 – опухоль in situ;
• 1 – размер опухоли не более 2 см, метастазы отсутствуют;
• 2 – новообразование размером от 2 до 5 см, возможно поражение регионарных лимфоузлов, при условии, что оно меньше размера опухоли;
• 3 – опухоль размером более 5 см, поражение регионарных лимфоузлов, прорастание новообразования в кожу груди, грудную стенку, возможны единичные отдаленные поражения;
• 4 – размер опухоли не имеет значения, имеются изъязвления кожи груди, метастазы в регионарные и отдаленные лимфоузлы, органы.

Классификация TNM

Для стадирования рака груди используется TNM-классификация. Критерий T описывает размеры и инвазию опухоли, N – состояние лимфоузлов, M – отсутствие или наличие отдаленных метастазов.

Стадирование по критерию T

Стадирование по критерию N

Стадирование по критерию M

Группировка РМЖ по стадиям

Метастазирование рака молочной железы

Ранние метастазы обнаруживаются в близлежащих (регионарных) лимфоузлах – в подмышечной области. При метастазировании опухолевых клеток в лимфоузлы они увеличиваются в размерах, могут сливаться между собой, спаиваться с окружающими тканями. При нарушении тока лимфы возникает отек, припухлость мягких тканей, окружающих область лимфоузлов – при метастазировании в подмышечные л/узлы страдает рука с соответствующей стороны, возможно распространение отека на верхнюю часть груди, шею.

Типичными для РМЖ являются метастазы в кости. Они могут возникнуть как изолированно, так и одновременно с метастатическими очагами в других органах и тканях. Часто сопутствуют гормонально зависимым видам рака грудных желез. Костным метастазам свойственны боли, припухлости около места метастазирования, патологические переломы. Несмотря на то, что метастазы в костях трудно поддаются лечению, продолжительность жизни при них дольше, чем при метастатических очагах в других органах.

Также нередко рак молочной железы метастазирует в легкие. Этому способствуют анатомическая близость молочной железы и легких, их хорошее кровоснабжение. Метастазы распространяются в легкие гематогенным и лимфогенным путем. Симптомы метастазов в легкие – слабость, одышка, боли в грудной клетке, упорный хронический кашель, иногда с примесью крови, повышение температуры тела.

Легочные и скелетные метастазы при инвазивной протоковой карциноме молочной железы. Источник: radiopaedia.org

Метастазы в головной мозг редко возникают в первую волну диссеминации раковых клеток, чаще всего они свидетельствуют о запущенном процессе. Не исключено их появление даже после курсов химиотерапии. Метастатические очаги в этой области приводят к мучительным затяжным головным болям, не исключены неврологические нарушения, в зависимости от того, в каком участке мозга располагаются метастазы – нарушение слуха, зрения, головокружение, судороги, изменение сознания, расстройства личности.

Метастазы рака молочной железы в головной мозг. Источник: radiopaedia.org

Метастазы в печень также свидетельствуют о том, что РМЖ возник достаточно давно. Изолированное метастатическое поражение печени обнаруживается редко, обычно оно встречается вместе с метастазами в кости. Для метастазов в печень характерны желтуха кожи, слизистых, кожный зуд, боли в животе, нарушения пищеварения – тошнота, рвота, запоры или диарея. В тяжелых случаях развиваются асцит – скопление жидкости в брюшной полости, кровотечение из вен пищевода.

Крайне редко обнаруживаются метастазы РМЖ в щитовидную железу. Такие метастатические очаги очень ухудшают прогноз заболевания. При их обнаружении показано удаление щитовидной железы.

Диагностика рака молочной железы

Если женщина при самообследовании обнаружит уплотнение или другие симптомы, которые могут свидетельствовать о развитии злокачественной опухоли, нужно срочно обратиться к врачу.

Первый этап обследования – беседа с пациенткой и осмотр. Врач уточнит анамнез жизни – особенности, касающиеся менструального цикла, наличия родов, абортов, сопутствующих заболеваний, факторов риска, в частности, обратит внимание на отягощенную наследственность; и анамнез заболевания – какие именно жалобы пациентка предъявляет на данный момент, как давно они появились, попросит подробно описать имеющиеся симптомы.

Сбор физикальных данных включает в себя общий осмотр – состояние кожи, слизистых, измерение веса пациентки, а также пальпацию молочных желез и лимфоузлов. Затем доктор назначит необходимые анализы и обследования. В их список входят:

• ОАК, ОАМ;
• биохимический анализ крови;
• анализ крови на онкомаркер РМЖ;
• УЗИ, маммография или МРТ молочных желез – для подтверждения наличия опухоли, определения ее размера;
• галактография, дуктография – для оценки состояния протоков железы;
• биопсия с последующим морфологическим, гистологическим, молекулярно-генетическим анализом ткани опухоли;
• ЭКГ, рентген, УЗИ различных областей тела, ПЭТ-сканирование – для выявления метастатических поражений, оценки состояния органов и систем.

Маммографические признаки опухоли молочной железы

Окончательный диагноз рака молочной железы устанавливается только по результатам исследования биоптата. Он может быть получен разными способами:

• мазок-отпечаток выделений из соска;
• тонкоигольная биопсия под контролем маммографии или УЗИ;
• трепанобиопсия (CORE-биопсия) – забор ткани с помощью толстой полой иглы;
• стереотаксическая вакуум-биопсия с помощью инструмента Bard Magnum и вакуум-аппарата;
• эксцизионная биопсия при проведении хирургического вмешательства;
• сентинель-биопсия – исследование иссеченного сторожевого лимфоузла.

Помимо окончательного подтверждения диагноза, биопсия и последующее исследование биоматериала играют еще одну важную роль – определение гистологического типа, стадии опухоли, возможных генетических мутаций, статуса гормонозависимости для подбора оптимальной схемы лечения.

Лечение рака молочной железы

Оперативное лечение

Основной метод лечения РМЖ in situ или на ранних стадиях опухолевого процесса – хирургическое вмешательство. При раке in situ зачастую достаточно иссечения опухоли в пределах здоровых тканей с сохранением молочной железы. При I-III стадиях показаны органосохраняющие операции – лампэктомия, квадрантэктомия, сегментарная, частичная мастэктомия, или тотальная мастэктомия одной или обеих желез с последующей маммопластикой. После органосохраняющих операций требуется проведение лучевой или химиотерапии.

При подозрении на распространение процесса в регионарные лимфоузлы выполняется сентинель-биопсия и, при подтверждении метастазов в лимфоузлах, – тотальная лимфодиссекция.

На IV стадии по показаниям проводятся паллиативные операции: удаление крупных первичных очагов для облегчения симптоматики, по возможности – иссечение крупных метастазов. Однако при запущенном процессе хирургическое лечение показано и возможно далеко не всегда.

Химиотерапия

Применяется в комплексной терапии рака молочной железы до и/или после оперативного лечения – при нечувствительности опухоли к гормонотерапии, неэффективности или невозможности выполнения таргетной терапии, для уменьшения размеров первичного очага, метастазов в лимфоузлы, предотвращения рецидивов.

Лучевая терапия

Адъювантная лучевая терапия выполняется после органосохраняющих операций, а также после мастэктомии, если опухоль имела размер более 5 см. При метастатическом РМЖ лучевая терапия применяется как основной вид паллиативного лечения, она помогает разрушить основной очаг, метастазы, замедлить их рост, облегчить состояние пациентки, продлить срок жизни.

Гормональная терапия

Показана при гормонозависимых видах РМЖ. Гормональная терапия делится на неоадъювантную – назначается до операции для уменьшения размера опухоли, и адъювантную – применяется после оперативного лечения с целью окончательного уничтожения раковых клеток. Также она применяется для предотвращения рецидивов опухоли и при метастатическом раке.

Таргетная терапия

Один из наиболее современных методов лечения рака молочной железы. Назначается после молекулярно-генетического исследования клеток опухоли и определения их чувствительности к тому или иному препарату. Поскольку средства таргетной терапии прицельно воздействуют на раковые клетки, она имеет меньше побочных эффектов, чем химио- или лучевая терапия. Таргетная терапия показана при неэффективности химиотерапии либо в дополнение к ней.

Иммунотерапия

Использование средств, активирующих собственную иммунную систему организма для борьбы с опухолевыми клетками. Иммунотерапия показана при невозможности хирургического лечения, а также при трижды негативном РМЖ.

Методы лечения рака груди могут сочетаться. Схема терапии для каждого пациента подбирается индивидуально, в зависимости от разных факторов (тип рака, течение заболевания, наличие у пациента сопутствующих патологий, возможности клиники, в которой проходит лечение), в ее подборе участвуют несколько специалистов – онколог, онколог-хирург, радиолог, маммолог, эндокринолог и др.

Лечение РМЖ при отдаленных метастазах

На последних стадиях заболевания операция возможна только при метастазировании в регионарные подмышечные узлы – совместно с иссечением первичного очага выполняется лимфаденэктомия с последующей химио- или лучевой терапией. Хирургическое лечение при метастазах в отдаленные органы не применяется. На поздних стадиях РМЖ с отдаленными метастатическими очагами показаны химио- или гормонотерапия. При метастазах в кости, головной мозг возможно проведение лучевой терапии.

Также пациентам на поздних стадиях рака молочной железы показана паллиативная терапия – обезболивание, в том числе наркотическими анальгетиками, купирование тошноты, рвоты, нормализация водного баланса организма, лекарства, улучшающие состояние костной ткани, другие симптоматические препараты.

Прогноз заболевания

Пятилетняя выживаемость без лечения при раке молочной железы, обнаруженном на I-II стадии, составляет 10-15 %. Ухудшают прогноз общие факторы (возраст, сопутствующие заболевания), негативные типы злокачественного новообразования – к гормонам, HER-2-негативный РМЖ, трижды негативный рак.

При начатом вовремя лечении (на I-II стадиях) около 80 % пациенток преодолевают рубеж пятилетней выживаемости. На III стадии показатель значительно снижается – примерно до 40 %.

При IV стадии рака груди пятилетняя выживаемость при условии проводимой терапии составляет около 22 %. Изредка – примерно у 2 % пациентов – наступает стойкая ремиссия. Без лечения пятилетняя выживаемость на IV стадии колеблется от 0 до 10 %, десятилетняя – от 0 до 5 %.

Рак молочной железы способен рецидивировать, поэтому женщины, даже успешно завершившие лечение, должны состоять на диспансерном учете у онколога и периодически проходить обследование.

Диагноз уже поставлен? Приглашаем на бесплатный онкологический консилиум

Если у вас на руках есть свежие анализы и результаты диагностики из другого медицинского учреждения - приходите в "СМ‑Клиника" и получите мнение нескольких врачей. Заполните форму обратной связи, мы свяжемся с вами и проконсультируем по услуге.

Заказать звонок

Нажимая на кнопку, вы даёте согласие на обработку ваших персональных данных в соответствии с пользовательским соглашением.

Профилактика рака груди

Профилактика этого опасного заболевания заключается в минимизации факторов риска или их исключении, ежемесячном самообследовании груди всеми женщинами, начиная с 18-20 лет, диспансерном наблюдении у гинеколога и маммолога, прохождении скрининговых обследований, начиная с определенного возраста. Выявление РМЖ на ранних стадиях дает шанс на полное излечение, существенно снижает риск осложнений, повышает выживаемость пациентов в отдаленном периоде. Поэтому важно следить за своим здоровьем и обращаться к врачу при появлении любых подозрительных признаков.

Источники:

1. Бит-Сава Е.М. Наследственный рак молочной железы / Е.М. Бит-Сава, М.Б. Белогурова // Сибирский онкологический журнал. - 2013. - № 1 (55). - С. 75-81.
2. Бухарова Т.Н. Профилактика рака молочной железы / Т.Н. Бухарова, О.Н. Панина // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2007. - № 4. - С. 11-13.
3. Жукова Л.Г. Рак молочной железы. Клинические рекомендации / Л.Г. Жукова [и др.] // Современная онкология. - 2021. - № 23 (1). - С. 5-40.
4. Каллистов В.Е. Метастазирование в кости рака молочной железы / В.Е. Каллистов [и др.] // Клиническая геронтология. - 2011. - № 3-4. - С. 53-56.
5. Керимов Р.А. Рак молочной железы - не приговор / Р.А. Керимов // Медицинская сестра. - 2015. - № 1. - С. 3-8.
6. Корженкова Г.П. Скрининг рака молочной железы / Г.П. Корженкова // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2013. - № 1. - С. 46-49.
7. Крылов Н. Профилактика рака молочной железы / Н. Крылов, Е. Пятенко // Врач. - 2016. - № 11. - С. 2-5.
8. Кучеренко А.д. Рак молочной железы у мужчин / А.Д. Кучеренко [и др.] // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. - 2019. - Т. 14. - № 4. - С. 128-130.
9. Насруллаев М.М. Комплексная лучевая диагностика рака молочной железы / М.М. Насруллаев, М.Н. Насруллаев // Поволжский онкологический вестник. - 2018. - № 2 (34). - С. 49-53.
10. Пак Д.Д. Подтипы рака молочной железы / Д.Д. Пак [и др.] // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2012. - № 3-4. - С. 13-18.
11. Портной С.М. Основные риски развития рака молочной железы и предложения по его профилактике / С.М. Портной // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2018. - Т. 14. - № 3. - С. 25-39.
12. Рудых З.А. Персонализированный подход в лечении рака молочной железы / З.А. Рудых [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал. - 2018. - С. 99-106.
13. Семиглазов В.Ф. Общие рекомендации по лечению рака молочной железы (позиция Панели экспертов St. Gallen 16-й Международной конференции по терапии рака молочной железы) / В.Ф. Семиглазов [и др.] // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2019. - Т. 15. - № 4. - С. 50-57.
14. Семиглазов В.Ф. Перспективы иммунотерапии рака молочной железы / В.Ф. Семиглазов [и др.] // Медицинский совет. - 2018. - № 19. - С. 12-16.
15. Харченко В.П. Онкогенетика и рак молочной железы / В.П. Харченко [и др.] // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. - 2006. - № 2 (34). - С. 172 - 175.

Михайлов Алексей Геннадьевич оперирующий онколог, врач высшей квалификационной категории, к.м.н. стаж: 23 года