Рак легкого

Рак легкого – злокачественная опухоль, формирующаяся из эпителиальных клеток бронхов. Поражает разные сегменты легких. Это самое распространенное онкологическое заболевание: выявляется у 70 человек из 100 000. В структуре онкопатологий занимает долю в ~25%. Женщины болеют в 6 раз реже мужчин. Ежегодно в РФ выявляют 63 000 случаев рака легкого, из них 53 000 – у мужчин. Средний возраст пациентов – 65 лет  Источник:
World Cancer Report 2014. World Health Organization. 2014..

Рак легкого лидирует по количеству летальных исходов по сравнению с другими онкопатологиями – 60 000 ежегодно (это 20% от всех умерших от злокачественных опухолей). Однолетняя выживаемость после постановки диагноза составляет около 25%. Это связано с тем, что болезнь протекает почти бессимптомно и зачастую за помощью обращаются слишком поздно. При раннем обнаружении вылечивается у 80% больных.

Этиология и факторы риска

В 8 из 10 случаев причина развития рака легкого – курение, в том числе пассивное. Но болезнь обнаруживают и у некурящих людей. Факторы риска – наследственная предрасположенность, регулярный контакт с летучими канцерогенами, избыточное облучение грудной клетки, генетические нарушения, некоторые вирусы, злоупотребление алкоголем и недостаточное питание.

В группе риска:

• курильщики старше 40 лет;
• алкоголики;
• пациенты с хроническими обструктивными заболеваниями легких;
• пациенты с онкозаболеваниями верхних дыхательных путей и легких в анаменезе;
• люди с семейной предрасположенностью;
• люди, регулярно контактирующие с асбестом, радоном, мышьяком, пылью;
• люди с низким социальным статусом.

К независимым от человека факторам относят возраст старше 50 лет, эндокринные нарушения, хронические болезни легких.

Как проявляется рак легкого

На самой ранней стадии рак легкого протекает бессимптомно. Время появления первых признаков рака легкого зависит от его формы. Выделяют два вида — периферический и центральный. При периферической форме опухоль растет в мелких бронхах или самой легочной ткани, поэтому долго не нарушает дыхательную функцию. При центральной форме новообразование растет в крупных бронхах, поэтому проявления болезни возникают раньше.

Самые первые признаки болезни абсолютно неспецифичны и не позволяют заподозрить рак:

• нетипично быстрая утомляемость;
• чувство дискомфорта в грудной клетке;
• плохая переносимость физических нагрузок.

На такие симптомы мало кто обращает внимание, и если заболевание и диагностируют на данной стадии, то чаще всего случайно, при плановой флюорографии или обследовании по другим поводам.

Более выраженная и специфичная клиническая картина рака легких появляется, когда опухоль начинает повреждать стенки сосудов и перекрывать просвет бронхов:

• одышка при физической нагрузке;
• чувство нехватки воздуха;
• боли в грудной клетке;
• постоянный сухой кашель;
• в некоторых случаях появляется кровохаркание.

Такие симптомы продолжают оставаться неспецифичными, и не все пациенты обращаются за медицинской помощью на данном этапе. Особенно это касается курильщиков с многолетним стажем, которые списывают все указанные симптомы на эффект от курения.

Даже при обращении к врачу диагноз не всегда ставят сразу. Кашель и боли в груди также являются симптомом пневмонии, в том числе вызванной коронавирусом. Поэтому врач обязательно собирает анамнез жизни и развития болезни, назначает рентгенографию и компьютерную томографию для точной диагностики.

Клиническая картина

Обратитесь к врачу при первых симптомах заболевания:

• длительном повышении температуры;
• сильной потливости;
• нарастающей слабости;
• кашле;
• боли в грудной клетке при кашле или на вдохе;
• кровянистой мокроте;
• тяжелой отдышке;
• снижении веса;
• ухудшении общего состояния.

Характерные признаки рака легкого – свистящий звук при дыхании и сиплый голос. Симптоматика зависит от локализации новообразования. Например, периферический рак легкого долго протекает бессимптомно и безболезненно, так как опухоль не затрагивает нервные окончания. А центральный рак легкого проявляется уже на ранних стадиях в виде кашля с мокротой с примесью крови и гноя, постоянной одышки, изменения голоса, общего недомогания. При периферическом раке верхушки легкого поражается одна сторона лица и плечевого пояса. При метастазировании боль отдается в соседние органы, а лицо приобретает синюшный оттенок.

Кроме перечисленных симптомов на разных стадиях возможны тромбофлебиты, мышечные патологии и невриты, дерматозы, нарушения жирового обмена, ревматоидные состояния, поражения костей и боли в уставах. При запущенном раке легких развиваются осложнения – нарушение проходимости бронхов, дыхательная недостаточность, легочные кровотечения, спадание (закрытие) легкого, общее истощение.

В большинстве клинических случаев заболевание протекает с не специфической симптоматикой, поэтому требует точной (аппаратной и лабораторной) диагностики.

Виды рака легкого

Рак легкого классифицируют по разным признакам. По гистологическому строению опухоли различают:

• аденокарциному;
• аденосквамозную карциному;
• нейроэндокринную карциному;
• диффузную идиопатическую легочную гиперплазию;
• веретеноклеточный рак;
• крупноклеточный рак;
• мелкоклеточный рак;
• плоскоклеточный рак.

Плоскоклеточный рак легкого выявляют в 8 случаях из 10. Он сравнительно медленно распространяется и поддается хирургическому лечению. У 17 больных из 100 выявляют мелкоклеточный рак легкого – он стремительно разрастается, поражает соседние органы за пределами легочной ткани и дает метастазы на ранних стадиях. Реагирует на лучевую и химиотерапию.

По локализации различают центральный и периферический рак легкого. По направлению роста:

• эндобронхиальный, или экзофитный, – растет в просвет бронха;
• экзобронхиальный, или эндофитный – растет в толщу легочной ткани;
• разветвленный с периорбитальным муфтообразным ростом вокруг бронхов;
• смешанный – растет в нескольких направлениях с преобладанием того или иного признака.

Кодирование рака легких по МКБ-10

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), злокачественным новообразованиям легких и бронхов присвоен общий код C34. В зависимости от локализации рак легкого может иметь следующие коды по МКБ-10:

• C34.0 – новообразования главных бронхов, киля трахеи, корня легкого;
• C34.1 – поражение верхней доли легких или располагающихся в ней бронхов;
• C34.2 – раковая опухоль средней доли легкого или находящихся в ней бронхов;
• C34.3 – новообразование нижней доли легкого или располагающихся в ней бронхов;
• C34.8 – поражение бронхов или легкого, выходящее за пределы одной или более вышеуказанных локализаций;
• C34.9 – злокачественная опухоль бронхов или легких неуточненной локализации.

Стадии рака легкого

Классификация TNM

Определение стадии рака легких по классификации TNM включает признаки, присущие каждому из критериев (T – опухоль, N – лимфоузлы, M – отдаленные метастазы), и сочетание этих критериев.

T – tumor/опухоль

N – nodus/лимфоузлы

M – metastasis/метастазы

Стадии рака легких в соответствии с сочетанием критериев TNM

Куда дает метастазы рак легких

Рак легкого может метастазировать в близлежащие органы и ткани (локальные метастазы), в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы. Этому типу рака присущи как лимфогенный, так и гематогенный пути метастазирования.

Локальные метастазы

Имплантация опухолевых клеток в контралатеральное легкое, их диссеминация (рассеивание) по плевре, злокачественный выпот в плевральной полости или перикарде. Локальное метастазирование рака легких соответствует значению M1a критерия M классификации TNM. Симптомы локальных метастазов схожи с симптомами первичного заболевания.

Метастазы в регионарные лимфоузлы

При метастазировании в регионарные лимфатические узлы в первую очередь поражаются перибронхиальные, грудные, внутрилегочные узлы, причем это может быть как метастатическое поражение л/узлов, так и непосредственное распространение на них опухоли. Затем в процесс вовлекаются другие лимфатические узлы, находящиеся в области грудной клетки. Чаще всего метастазы рака легкого в регионарные лимфоузлы не видны при внешнем осмотре и обнаруживаются при инструментальных исследованиях. Наиболее точным методом для обнаружения метастазов в лимфоузлах является ПЭТ-КТ. Метастазы во внегрудные лимфоузлы (подмышечные, шейные), которые имеют более выраженные внешние проявления, для рака легких считаются отдаленными.

Отдаленные метастазы

Органы, в которые наиболее часто метастазирует рак легкого:

• печень;
• почки, надпочечники;
• головной мозг;
• кости.

Симптоматика отдаленных метастазов зависит от того, в каком органе они локализуются. При метастазах рака легкого в печень пациенты могут испытывать снижение аппетита, тошноту, боли в правом подреберье. При нарушении функции печени развивается желтуха, в тяжелых случаях – кровотечение из вен пищевода, асцит (скопление жидкости в брюшной полости).

Метастатическое поражение почек может вызвать боли в пояснице, нарушение выделительной функции, отеки, повышение артериального давления. Метастазы в надпочечники дают выраженную симптоматику только при больших размерах, когда они нарушают гормональную функцию органа. Чаще всего мелкие метастазы в надпочечники никак не проявляют себя и обнаруживаются при обследовании.

Метастазы рака легких в головной мозг вызывают неврологическую симптоматику – головокружение, головные боли, расстройства памяти, нарушения равновесия, координации, ухудшение зрения, слуха, судороги, изменения сознания.

Метастатическое поражение костей характеризуется дискомфортом, мышечным напряжением в начальной стадии, сильными болями – на поздних стадиях, патологическими переломами. При метастазах в позвоночник существует риск сдавления костного мозга и появления соответствующих симптомов – онемение ног, слабость мышц, тазовая симптоматика (недержание мочи, кала).

Диагностика рака легких

Для диагностики рака легкого применяют:

• рентгенографию (ряд опухолей выявляют во время профилактической флюорографии);
• КТ, МРТ – наиболее информативные методы диагностики патологии;
• бронхоскопию трахеи и бронхов до 6-7 порядка сзабором биоптата на гистологическое исследование;
• ПЭТ-КТ – для оценки распространенности метастазов и контроля эффективности лечения;
• эндоскопическое или эндобронхиальное УЗИ – для оценки состояния лимфатических узлов и стадизации процесса;
• бронхолегочное электромагнитное зондирование позволяет диагностировать глубокие новообразования на ранних стадиях;
• торакоскопию – осмотр с помощью видеокамеры через прокол в грудной клетке;
• молекулярно-генетические анализы крови на специфические онкомаркеры.

Рекомендуемые комбинации онкомаркеров

• При подозрении на аденокарциному или крупноклеточный рак – CYFRA 21-1 и РЭА.
• Мелкоклеточная карцинома (МКРЛ) – NSE и ProGRP, CYFRA 21-1.
• Плоскоклеточная карцинома – CYFRA 21-1, РЭА и SCC.
• Карцинома неустановленного гистологического типа – комбинации РЭА, CYFRA 21-1, NSE и ProGRP.
• Нейроэндокринные опухоли легких (карциноид, нейроэндокринный крупноклеточный и мелкоклеточный рак) – хромогранин А, NSE.

Европейская группа по онкомаркерам рекомендует включать в обследование не меньше трех показателей (CYFRA 21-1, РЭА и NSE), так как опухоли легкого отличаются по гистологическому строению.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки — первый этап диагностики рака легких. С помощью рентгенографии можно отличить опухоль от пневмонии, абсцессов, бронхоэктазов и других состояний, имеющих сходную симптоматику.

Злокачественная опухоль имеет ряд важных характеристик, которые врач-рентгенолог описывает в заключении к снимку:

• Форма и размер первичного очага. Он может быть представлен в виде узелков разного размера, бесформенным уплотнением легочной ткани, опухолью с нечеткими границами.
• Состояние окружающей легочной ткани. При периферическом росте новообразования вокруг него уплотняется легочная ткань, развивается ателектаз легкого. В случае роста очага в просвет бронха появляются признаки обструкции легочных путей.
• Состояние крупных бронхов и сосудов. Главные бронхи, легочные вены и артерии образуют корень легкого. Характерный признак центрального рака — усиление легочного рисунка вблизи корня.
• На 3 стадии заболевания рентгенолог видит поражение внутригрудных лимфатических узлов. Они становятся более крупными, плотными и бесформенными.

На рентгеновском снимке злокачественное новообразование выглядит как бесформенная тень диаметром 1 см и более. Расположение очага бывает разным — вблизи корня легкого, в одном из его сегментов или с поражением нескольких сегментов одновременно. Новообразование может появляться в легочной ткани или в стенке бронха, расти в просвет бронха или вне его.

Метастатический рак виден более отчетливо, чем первичный. Основное отличие между этими двумя видами — множественное поражение метастазами, тогда как первичный очаг всегда один. Метастазы на снимке выглядят как плотные узелки или бесформенные затемнения разного размера.

Рентгеновский снимок не позволяет окончательно отличить доброкачественную опухоль от злокачественной, точно установить границы очага. Дополнительная диагностика включает КТ или МРТ, биопсию с последующим гистологическим исследованием.

Методы лечения рака легкого

Для лечения рака легких на разных стадиях традиционно применяют хирургические вмешательства, лучевую и химиотерапию. Из современных методов используют иммунотерапию. Когда возможности противоопухолевого лечения исчерпаны либо оно противопоказано, применяют паллиативную терапию.

Операция показана, если расположение опухоли позволяет удалить ее полностью. В ходе вмешательства обязательно удаляют регионарные лимфоузлы. По возможности процедуру проводят без разрезов – с помощью эндоскопа и микрохирургического инструментария.

Объем вмешательства зависит от стадии процесса (1, 2, 3А  Источник:
Masters GA, Temin S, Azzoli CG, et al. Systemic Therapy for Stage IV NonSmall0Cell Lung Cancer. American Society of Clinical Oncology. Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2015; 33:3488-3515 ):

• лобоэктомия– удаление одной доли легкого;
• билобэктомия– удаление двух долей органа;
• пульмонэктомия– полное удаление легкого.

Преимущество отдают максимально органосохраняющим методикам.

Лучевую терапию проводят как самостоятельное лечение на 2-й стадии либо в комплексе с химиотерапией – на стадии 3А. Ее могут назначить и пациентам с раком 1-й стадии, если операцию необходимо отложить (например, из-за инфаркта миокарда). Метод представляет собой разрушение клеток опухоли под действием мощного потока гамма-лучей. Воздействуют собственно на новообразование и зону регионального метастазирования.

Большинству больных на разных стадиях показана химиотерапия – лечение с помощью лекарственных препаратов, разрушающих ткани опухоли. Она бывает:

• неоадъювантной – назначается перед операцией, чтобы уменьшить размер опухоли и объем вмешательства;
• адъювантной – назначается после операции, чтобы уничтожить оставшиеся клетки опухоли и снизить риск рецидива.

На 3В и 4 стадиях больных лечат только с помощью химиотерапии.

Перспективное направление консервативного онколечения – иммунотерапия. С помощью лекарственных препаратов прицельно активизируют собственные клетки иммунитета на уничтожение раковых клеток.

Паллиативное лечение для неизлечимых больных с 4-й стадией рака легких направлено на максимальное улучшение качества жизни и облегчения симптоматики.

Прогнозы и риск рецидива

Прогноз выживаемости при раке легких:

• 1А – 50-70% – 5-10 лет;
• 1В – 40-60% – 3-7 лет;
• 2А – 55% – 3-4 года;
• 2В – 40% – 1,5-3 года;
• 3А – 20-25% – 14-23 месяца;
• 3В – 7-9% – 10-16 месяцев;
• 4 – 2-13% – 6-18 месяцев.

Вероятность рецидива напрямую зависит от степени локализованности либо распространенности процесса. Это риск увеличивается у возрастных пациентов, а также из-за неквалифицированного лечения.

Диагноз уже поставлен? Приглашаем на бесплатный онкологический консилиум

Если у вас на руках есть свежие анализы и результаты диагностики из другого медицинского учреждения - приходите в "СМ‑Клиника" и получите мнение нескольких врачей. Заполните форму обратной связи, мы свяжемся с вами и проконсультируем по услуге.

Заказать звонок

Нажимая на кнопку, вы даёте согласие на обработку ваших персональных данных в соответствии с пользовательским соглашением.

Профилактика рака легких

• исключить курение, злоупотребление алкоголем и систематический контакт с канцерогенами;
• вести здоровый образ жизни, сбалансировать рацион;
• своевременно лечить острые респираторные заболевания;
• регулярно проходить скрининги.

Подробнее о профилактике рака легких - здесь.

Источники:

1. Аксарин А.А. Долеспецифическое метастазирование при немелкоклеточном раке легкого / А.А. Аксарин [и др.] // Сибирский онкологический журнал. - 2021. - № 20 (5). - С. 31-40.
2. Бебезов Б.Х. Магнитно-резонансная томография в диагностике и стадировании рака легкого / Б.Х. Бебезов [и др.] // Вестник СурГУ. Медицина. - 2019. - № 3 (41). - С. 15-20.
3. Годенова Н.В. Лабораторные исследования в диагностике рака легких / Н.В. Годенова [и др.] // Медицина в Кузбассе. - 2014.
4. Колосов Е.Н. Ранние симптомы центрального рака легкого / Е.Н. Колосов, В.Я. Лаптев // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т. XV. - № 2. - С. 155-156.
5. Лактионов К.К. Злокачественное новообразование бронхов и легкого / К.К. Лактионов [и др.] // Современная онкология. - 2021. - № 23 (3). - С. 369-402.
6. Мукерия А.Ф. Эпидемиология и профилактика рака легкого / А.Ф. Мукерия, Д.Г. Заридзе // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. - 2010. - Т. 21. - № 3. - С. 3-12.
7. Ройтберг Г.Е. Химиолучевое лечение рака легкого / Г.Е. Ройтберг, О.Ю. Аникеева // Вестник восстановительной медицины. - 2019. - № 6. - С. 66-67.
8. Солодкий В.А. Современная радиотерапия неоперабельного немелкоклеточного рака легких / В.А. Солодкий, Г.А. Паньшин // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. - 2020. - С. 74-98.
9. Трахтенберг А.Х. Рак легкого / А.Х. Трахтенберг, К.И. Колбанов // Пульмонология и аллергология. - 2008. - № 4. - С. 4-9.
10. Харагезов Д.А. Биомаркеры рака легкого / Д.А. Харагезов [и др.] // Исследования и практика в медицине. - 2022. - Т. 9. - № 1. - С. 103-116.
11. Шинкарев С.А. Современные варианты лечения немелкоклеточного рака легкого / С.А. Шинкарев [и др.] // Поволжский онкологический вестник. - 2013. - № 2. - С. 38-48.
12. Энгстром П. Рак легкого у женщин / П. Энгстром // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. - 2006. - Т. 17. - № 2. - С. 63.

Михайлов Алексей Геннадьевич оперирующий онколог, врач высшей квалификационной категории, к.м.н. стаж: 23 года